宫腹腔镜联合修补剖宫产子宫切口憩室的临床分析

文美莲 张全华 郭 潇 王 珊

(1广西凤山县人民医院，凤山县 547600;2广西中医药大学附属瑞康医院，南宁市 530000)

我国剖宫产率居高不下，随着单独二胎政策开放的推动，剖宫产率可能会继续上升，剖宫产术后子宫切口憩室患者常以剖宫产术术前经期、经量正常，剖宫产术后出现月经周期正常而经期延长、阴道流血淋漓不净等，伴或不伴下腹坠胀、腰骶部不适等症状。本病为子宫下段剖宫产手术的远期并发症。据文献报道，阴道超声对剖宫产术后子宫切口显示的敏感性达100%［1］。目前该病尚无统一的治疗方案，主要治疗方案有药物治疗、宫腔镜下子宫切口憩室切除术、经阴道子宫切口憩室切除术等，其疗效有待进一步评价。笔者采用宫腹腔镜联合修补剖宫产子宫切口憩室30例，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月至2013年12月我院收治的剖宫产术后子宫憩室的30例患者作为研究对象。年龄23～42岁，平均32.2岁;剖宫产次数1～3次，平均1.3次，其中剖宫产史1次21例，剖宫产史2次7例，剖宫产史3次2例;患者临床症状以经期延长为主，一般经期为10～21 d，平均月经经期为(12.60±1.6)d;患者术前行B超检查，憩室长度为8～29 mm，平均(16.4±6.4)mm，憩室宽度为5～19 mm，平均(9.1±3.2)mm，憩室深度为4～15 mm，平均(5.8±3.1)mm，使用日本东芝ALOKA-3500型及德国西门子X-300型彩色超声诊断仪检测憩室大小，阴道探头频率为5.0～7.5MHz的B超机测得结果，患者术前检查无明显手术禁忌证，经B超及宫腔镜排除其他引起阴道流血的原因并确诊为本病。

1.2 方法

1.2.1 诊断 本病的诊断主要依据临床表现及辅助检查为主。临床表现为:剖宫产术术前经期、经量正常，剖宫产术后出现月经周期正常而经期延长、阴道流血淋漓不净等，伴或不伴下腹坠胀、腰骶部不适等症状。辅助检查在本病的诊断中具有重要意义。

1.2.1.1 B超影像表现 ①楔形液性暗区;②囊状液性暗区;③裂缝状液性暗区［2］。

1.2.1.2 宫腔镜检查镜像 宫腔镜检查所见典型图像为宫腔距宫颈外口处明显扩大，形成一假腔，有一较深的凹陷，常伴暗红色经血潴留，原剖宫产切口下壁突起，上、下壁不在同一平面，似一“穹”，通过宫颈内口见一正常子宫体腔，双侧宫角及输卵管开口显示清楚，内膜平整［3］。偶可见线头暴露，或肌层内缝线。

1.2.2 手术过程 手术日期选择在月经结束后1周内，均采用全身麻醉。患者膀胱截石位，放置阴道窥器，宫颈钳钳夹宫颈上唇牵引，探子宫位置及深度，逐一扩宫至10号，进宫腔镜探查宫腔:宫颈管形态规则，内壁光滑，宫腔下段可见憩室，壁苍白，瘢痕样结构，双侧宫角及输卵管开口清晰可见，内膜薄，粉红色。腹腔压力设置为12mmHg，于脐孔处做10 mm皮肤切口Veress穿刺形成CO2气腹，trocar穿刺顺利后，置入窥镜观察，于右下腹部约麦氏点处进5 mm trocar，左侧相应部位进5 mm trocar，耻骨联合上2cm左腹直肌旁进5 mm trocar，探查腹腔。充分暴露子宫，在膀胱腹膜反折处注射盐水成水垫，分离打开膀胱腹膜反折，下推膀胱至阴道前穹窿，暴露子宫下段，经宫腔镜内置入探针，由探针顶出，指示出子宫峡部憩室薄弱部分，切除子宫憩室薄弱部分后，用1-0薇荞线连续缝合子宫峡部肌层后再连续褥式缝合1层，2块明胶海绵填塞于膀胱宫颈部后，连续缝合膀胱腹膜反折。再次行宫腔镜检查，确认子宫憩室薄弱部分已修补，子宫峡部平滑无明显凹陷，检查盆腔各创面无渗血，冲洗干净盆腔，清点器械纱布无误，去除气腹，取出各套管及腹腔镜。2-0薇荞线皮内缝合各切口。

1.2.3 随访 术后 1个月、3个月、6个月随访，3个月行宫腔镜检查了解宫腔情况。每次随访，均复查阴道超声，了解憩室清除情况及子宫瘢痕切口愈合情况，详细记录每次月经时间及经期情况、有无术后并发症。详细询问并记录患者月经周期、月经期、月经量等情况。

1.2.4 疗效评估 治愈:经期缩短至7 d以内，复查B超提示子宫憩室处液性暗区消失;好转:经期较前缩短2 d以上，但经期仍＞7 d，术后复查B超，提示子宫下段瘢痕处液性暗区消失或缩小;无效:经期较前无明显变化或经期缩短＜2 d，复查B超，提示子宫下段瘢痕处液性暗区范围无缩小;复发:术后3个月症状治愈或好转，但术后6个月时症状又恢复同前，B超提示子宫下段瘢痕处液性暗区仍存在。治愈或好转判定为有效［4］。

1.2.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件分析，计量资料用(±s)表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中情况 所有患者均顺利完成了宫腹腔镜联合修补术，无中转开腹病例，术中无周围脏器、器官损伤，术中无手术并发症的出现。患者手术时间为60～120min，平均(68.1±15.9)min;术中出血量为25～110mL，平均(54.6±19.3)mL。

2.2 术后恢复及随访情况 30例患者术后均无感染、膀胱损伤及膀胱阴道瘘等手术并发症发生。其中29例治愈，治愈率为96.67%;0例无效，无效率为0.00%;1例于术后6月复发，复发率为3.33%;手术总有效率为100.00%(30/30)。与术前比较，术后经期较术前平均减少(7.3±1.7)d，两者比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 术后恢复及随访情况

3 讨 论

剖宫产术后子宫憩室发生的原因不明，目前认为与以下因素有关。

3.1 切口位置 切口位置过低或过高均是影响切口愈后的不利因素［5，6］。宫颈和宫体肌肉组织的结构不同，切口过高则相当于解剖学内口，切口上缘短且厚，下缘薄且长，影响切口愈合，切口位置接近宫颈或在宫颈上，因血液供应少，加之切口缝合过密、过多则可能致愈合能力差，易缺血、坏死，或切口裂开出血。

3.2 缝合 剖宫产术中最为常用的缝合方式为可吸收线单层连续缝合。一项包括78例患者的前瞻性研究中，Yazicioglu等［7］认为，全层(包括内膜层)缝合较不包括内膜的其他缝合，可以显著降低剖宫产术后子宫憩室的发生率。

3.3 感染 朱琳［8］认为胎膜早破、产程异常、前置胎盘、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等因孕妇剖宫产术后抵抗力低下而引起感染，与本病发生有明确关系。

3.4 其他因素 ①多次剖宫产［9～12］是憩室发生的高危因素;②子宫内膜子宫切口异位［13］;③宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处慢慢向外膨出，形成憩室［13］;④贫血、营养不良［6］;⑤可能与宫腔操作史有关［14］;⑥后倾后屈位子宫［10］;⑦子宫切口局部异物残留如线头［10］、胎盘［15］等。

目前国内剖宫产率仍高居不下，预计今后剖宫产率仍会保持在较高水平，其远期并发症—剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发生将增多。子宫瘢痕憩室诊断较简单，治疗方法有多种，各有利弊，疗效不一。许多患者最终需要手术治疗，手术方式可选用经腹、经阴及宫腹腔镜联合的手术方式。相比于另外两种手术方式，腹腔镜手术视野广、解剖清晰，配合宫腔镜明确定位，具有手术时间短、术中出血量少、并发症少、术后恢复快、疗效确切、效果满意的特点。局限于本院病例较少，统计上可能存在不足之处，但宫腹腔镜联合修补剖宫产子宫切口憩室的疗效明确，术后恢复良好，值得推广。

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