髓核消融和射频靶点热凝治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察

李达春 唐小松 梁德海 邹 耀 黄 凯 罗小兰

(广西玉林市桂南医院疼痛科，玉林市 537005)

腰椎间盘突出症是临床腰腿痛最主要的原因，大部分腰椎间盘突出症患者经保守治疗后症状得到缓解或痊愈，但仍有10%～20%的患者保守治疗后症状未得到明显改善，需要进行手术治疗［1］。微创介入手术治疗腰椎间盘突出症是近年来新兴起的技术，具有创伤小、安全性高、疗效确切等特点。射频靶点热凝术的技术特点为有效地将突出部位的髓核变性、凝固、萎缩，减小椎间盘的体积，从而减轻对周围组织压迫，达到消除临床症状的目的。同时，射频靶点热凝术存在的温热效应可以较好的抑制神经根椎管内和损伤的纤维环的炎症反应［2］。髓核消融术是利用臭氧的氧化作用和抗炎作用，使纤维环回缩、髓核缩小，缓解突出组织对神经根的压迫，疗效确切，但该方法术后复发率较高。虽然临床上运用射频靶点热凝术或髓核消融术治疗腰椎间盘突出症的报道较多，但二者联合应用的研究较少。本研究运用髓核消融术联合射频靶点热凝术治疗腰椎间盘突出症，为临床治疗腰椎间盘突出症提供新思路，发挥两种术式各自的优势，达到提高临床治愈率的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年5月至2014年5月于我院疼痛科住院治疗的腰椎间盘突出症患者92例，所有入组患者均符合腰椎间盘突出症诊断标准［3］，其中男性53例，女性39例，表现为不同程度的腰腿痛、坐骨神经痛，且活动受限，触诊时椎旁存在广泛性压痛，其中41例为单侧下肢疼痛，29例为双下肢疼痛;17例有间歇性跛行，5例行走困难。腰椎间盘突出部位:L4～L5突出41例，L3～L4突出19例，L5～S1突出18例，L4～L5合并L5～S1突出9例，L3～L4合并L4～L5突出5例。将92例患者随机分为对照组和治疗组，对照组46例单纯行射频靶点热凝术，治疗组46例行射频靶点热凝术联合髓核消融术。对照组中男性26例，女性20例，平均年龄(43.15±10.30)岁，病程(4.92±0.97)年;治疗组中男性27例，女性19例，平均年龄(42.02±8.19)岁，病程(5.11±1.09)年。两组患者在年龄、性别、病程方面均无统计学差异(P＞0.05)，具可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者行单纯射频靶点热凝术，方法如下:①患者术前均行CT或MRI检查及常规术前检查。②阅读CT或MRI结果，结合临床症状，确定射频热凝靶点，在CT的定位下确定穿刺点和穿刺方向。③患者取俯卧位，腰部术野常规消毒铺巾，局部麻醉，选用20G/150mm/0.71mm/5 mm的穿刺针，通过之前的标记点进针，刺入靶点。④拔出针芯并插入电极，连接射频器，选择阻抗在150～250Ω之间，分别用低频3Hz 1.2～3.0 mA的电流和高频100Hz0.8～1.0mA的电流，进行点刺激试验。依次用70℃、80℃、90℃各治疗120s，如此时患者无复制原腰腿痛症状，调整穿刺针的方向和深度，诱发试验成功后，再用90℃治疗2个周期，每周期120s。术后常规包扎创口。

治疗组在对照组的基础上加用髓核消融术，将穿刺针进入至靶点前方0.5～1.0cm处，注入浓度为60μg/mL的臭氧10mL，观察15min是否出现不良反应，最后将穿刺针退出至硬膜外腔并注入倍他米松3.5mg+2%利多卡因3mL+甲钴胺0.5mg+生理盐水3mL［4］，术毕包扎创口。

1.3 疗效评定标准 采用改良的Macnab［5］评定标准来评价两组患者的治疗效果，评定等级为优、良、可、差。①优:所有症状体征均消失，患者无任何运动功能受限，不影响正常的工作和活动;②良:症状体征大部分消失，偶尔伴有疼痛，但不影响工作和活动;③可:症状体征有所改善和缓解，但仍有疼痛，可胜任轻工作;④差:症状体征无明显缓解，仍存在有神经根受压表现，仍需进一步治疗。优良率=(优+良)/总数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较运用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后24～72 h疗效比较 两组患者术后于24～72 h内行Macnab评定，两组疗效比较，差异无统计学意义(u=1.465 2，P=0.142 9)。治疗组优良率为89.13%(41/44)，对照组优良率为71.74%(33/44)，两组比较，差异有统计学意义(χ2=4.676，P=0.004)。见表1。

表1 两组患者术后24～72 h疗效比较［n(%)］

2.2 术后6个月疗效比较 两组患者术后于6个月时行Macnab评定，两组疗效比较，差异无统计学意义(u=1.800 1，P=0.071 8)治疗组优良率为 95.65%(44/66)，对照组优良率为82.61%(38/46)，两者比较，差异具有统计学意义(χ2=4.045，P=0.006)。见表2。

表2 两组患者术后6个月疗效比较［n(%)］

2.3 不良反应 两组患者除见穿刺针口疼痛外仅有5例出现尿潴留，经过热敷小腹均能解决;其余均未见腰麻、全脊麻以及神经损害等不良反应。

3 讨 论

腰椎间盘突出症是较为常见的疾病，其发生机制为椎间盘退化，在此基础上急慢性损伤引起椎间盘纤维环的破裂，髓核向外突出并刺激和压迫周围的神经、血管，从而引起以腰痛为主的临床症状。经保守治疗无效的患者仍需进行手术治疗才能使症状得到缓解，腰椎间盘突出症的手术方式包括传统手术和微创手术治疗，传统手术治疗后患者的临床症状可明显得到缓解，生活质量也得到提高，但是其手术创伤大、风险高，如术中稍不慎可导致半身不遂等［6，7］，且在软组织剥离方面也无法完全保证对神经、肌肉不产生任何损害［8］。

外科微创技术是近年来不断发展的新兴技术，微创手术治疗腰椎间盘突出症也逐渐成为首选方法。射频靶点热凝技术通过穿刺针，将高频电流精确输入至突出的部位，使该部位产生温热效应，进而使胶原蛋白因受热而变性，可以直接促使突出的髓核部分变性、收缩、凝固，从而使致病髓核体积减小［9］，解除压迫，对破损的纤维环起到修复作用，其特有的阻抗和点刺激也进一步避免了神经功能的损伤。同时，射频靶点热凝术还可间接的阻断髓核液中β蛋白和糖蛋白的释放，对损伤的纤维环、神经根等的炎症反应起到治疗作用。其结果不仅可以实现椎间盘减容，而且可以将患者的椎间盘组织进一步减小，从而解除患者的临床症状［10］。射频靶点热凝运用温热效应使病变部位的髓核变性缩小，但由于该术式在术中具备精确的阻抗检测系统、神经电生理检测系统，并且逐步升温试验、时间、温度及射频范围均有完善的安全设置。因此，可以完全避免术中对神经根的损害，且不影响正常的髓核功能，大大减轻了手术的风险。射频靶点热凝术所选用的穿刺针仅为0.71 mm，对患者的创伤较小，类似无创术，使患者的痛苦减轻。

本研究运用臭氧消融术，利用臭氧的强氧化性，通过臭氧氧化髓核蛋白多糖而达到消融的目的，进而使髓核进行二次分解萎缩，致使其体积减小，使盘内的压力降低，从而减轻突出髓核对周围神经根的压迫。既往有资料显示［11］，髓核组织注入臭氧后，髓核细胞出现变性、坏死、溶解，使蛋白多糖的合成和分泌减少。同时，臭氧还可制约IL-10与TGFβ1等因子的释放，减少了由突出组织释放的炎性因子对神经根的损害，达到抗炎的目的，且能使消融后的组织可以尽快地被吸收。臭氧还可以刺激患者机体的抗损伤系统，促进释放脑啡肽起到止痛的作用，阻断患者的慢性疼痛刺激，保护受伤的感受器，较好地缓解术后的疼痛。这一点也是射频靶点热凝术不具备的，臭氧在体内可以分解为氧气，对人体组织无害，并可以很好的起到消炎作用，增加治疗效果。

本次研究将髓核消融术和射频靶点热凝术联合应用，治疗组术后24～72 h的优良率为89.13%，6个月随访时的优良率为95.65%;对照组术后24～72 h的优良率为71.74%，6个月随访时的优良率为82.61%，两组疗效比较，差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示髓核消融术和射频靶点热凝术联合应用较单纯应用射频靶点热凝术治疗效果好。将髓核消融术和射频靶点热凝术联合应用，一方面射频靶点热凝会在病变部位形成空洞，臭氧髓核消融时可利用这些空洞是臭氧与髓核组织接触充分并弥散，使臭氧对蛋白多糖的氧化更加充分，从而减轻椎间盘内的压力。另一方面，在突出物过大的情况下，射频靶点热凝无法进入椎管内进行烧灼，或在患者椎间盘严重损伤的情况下，射频靶点热凝无法发挥作用，此时，臭氧髓核消融术可弥补该缺点，且臭氧的抗炎作用可消除射频靶点热凝术后存在的短期无菌性炎症问题，两者利用各自的优点，起到很好的协同作用。

综上所述，髓核消融术和射频靶点热凝术联合应用具有安全、高效的特点，值得进一步推广应用。

［1］胡有谷.腰椎间盘突出症［M］.第3版.北京:人民卫生出版社，2004:441.

［2］赵资坚，邹育才，刘梦璋，等.CT引导下射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症［J］.中国基层医药，2011，18(1):14－15.

［3］鲁玉来，孙永华.最新腰腿痛诊断治疗学［M］.北京:人民军医出版社，2007:208－228.

［4］傅志俭，谢君田，宋文阁，等.腰椎间盘突出症的治疗［J］.实用疼痛学杂志，2005，1(2):98－104.

［5］Macnab I.Negative disc exploration:An analysis of the cause of nerve root involvement in sixty-eight patients［J］.J Bone Joint SurgoAm，1971，53(5):891－903.

［6］Jeon SH，Lee SH，Choi WC.Iliacartery perforation following lumbardiscectomy with microsurgical carbon dioxide laser:a report of a rarecase and discussion on the treatment［J］.Spine(Paila Pa 1976)，2007，32(3):124－125.

［7］Ravichandran G，Frankel HL.Paraplegia due to intervertebral disclesions:a review of 57 operated cases［J］.Paraplegia，1981，19(3):133－139.

［8］Rodrigues FF，Dozza DC，de Oliveira CR，et al.Failed back surgerysyndrome:casuistic and etiology［J］.Arq Neuropsiquiatr，2006，64(3B):757－761.

［9］刘洪强，左金良，吴永波，等.射频热凝靶点治疗腰椎间盘突出症316例［J］.中华现代外科杂志，2005，2(15):1374－1375.

［10］卢振和，高崇荣，宋文阁.射频镇痛治疗学［M］.郑州:河南科学技术出版社，2008:6－8.

［11］李 捷，方 勇，陈庆民，等.靶点射频消融联合臭氧盘内注射治疗腰椎间盘突出症临床体会［J］.按摩与康复医学，2011，2(10):31－32.