循证护理对重型颅脑损伤患者的促醒作用及预后影响

吴小花，沈晓丹，劳 佳，马奕婷，陈冬花 (广东省农垦中心医院神经外科，广东 湛江 524002)

重型颅脑损伤可导致大脑半球严重广泛损伤，出现皮层功能丧失、昏迷或无意识状态，患者致残率及死亡率较高，因此对于患者治疗的时效性和脑保护的要求也极高。循证护理的核心理念是利用最新的科学证据为患者提供最佳的服务。循证护理［1－3］表明，早期干预、刺激性干预、亚低温治疗能有效促进重型颅脑损伤患者早日清醒，改善预后，提高生活质量。笔者在60 例重型颅脑损伤患者中选取30 例实施循证护理，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:纳入标准:①有明确颅脑外伤病史，CT 证实为脑挫裂伤;②患者颅脑损伤后6 h 内入院，持续昏迷时间＞6 h;③入院时格拉斯哥昏迷评分(GCS)评分2 ～8 分;④无其他部位致命伤外伤;无近期感染、输血及严重手术外伤史。排除标准:①医从性差的病例;②住院死亡或回访失效的病例。共入选60例颅脑损伤患者，其中男34 例，女26 例;年龄15 ～56 岁，平均(37.36±10.23)岁。致伤原因:交通伤35 例，坠落伤16 例，暴力伤9 例。术前GCS(2 ～3)分14 例，(4 ～6)分30 例，(7 ～8)分16 例，平均(5.62±2.41)分。将60 例患者按护理方法随机分为观察组和对照组，每组30 例。两组资料在性别、年龄、CT表现和GCS 评分等方面差异无统计学意义(P ＞0.05)。

1.2 研究方法:护理干预方法:对照组采用神经外科昏迷患者常规护理，主要包括基础护理以及康复护理等，观察组给予常规护理联合循证护理。循证护理具体措施如下。

1.2.1 提出护理问题:护理干预的时效性，即何时开始护理干预患者最获益;护理干预的内容，即什么样的护理措施患者能获益。

1.2.2 检索相关的研究证据:计算机检索中国生物医学文献数据库(CBM)，CNKI 中国学术期刊网络出版总库，维普期刊资源整合服务平台和美国国立指南数据库(national guideline clearinghouse，NGC)，以循证护理(evidence－based nursing)、重型颅脑损伤(severe craniocerebral injury)、促醒作用(awaking)、预后(prognosis)为关键词，应用策略按照优先临床指南，再到系统评价证据，最后为相关可靠的原始研究证据。检索结果表明早期干预、刺激性干预、亚低温治疗使重型颅脑损伤患者临床获益。

1.2.3 具体循证护理措施:早期干预:所有病例一旦纳入立即给予护理干预;刺激性干预:给予听觉刺激、视觉刺激、嗅觉味觉刺激和触觉刺激等刺激性护理;亚低温治疗:给予冬眠药物联合全身物理降温，适当使用肌松药和镇静剂以防寒战，维持肛温在33 ～35℃。

1.3 观察指标:观察患者的清醒时间、Karnofsky 预后评分［4］、出院时日常生活能力和护理满意度。Karnofsky 预后评分有10 项评定内容，囊括从正常到依赖等不同状态，满分为100 分。小于60 分为依赖级，60 ～70 分为半依赖级，80 分以上为非依赖级。日常生活能力采用改良的Barthel 评分进行远期疗效评价［5］，囊括:穿衣、进食、洗澡、修饰、入厕、排便控制、上楼梯、转移(床、椅)、活动(步行)等内容，满分为100 分，分值越高，表明日常生活自理能力越强。

1.4 统计学方法:数据均采用SPSS17.0 软件分析，计数资料符合正态分布用均数±标准差的形式表示，组间比较采用t 检验;成组设计多样本率比较采用Kruskal－Wallis 秩和检验。以α=0.05 为检验水准，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者清醒时间的比较:观察组的清醒时间显著快于对照组，差异有统计学意义(P ＜0.01)。见表1。

2.2 两组患者Karnofsky 预后评分、Barthel 评分的比较:出院时观察组的Karnofsky 预后评分高于对照组(P ＜0.05)，Barthel 评分显著高于对照组(P ＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者满意度的比较:观察组护理满意度显著高于对照组(P ＜0.05)。

表1 两组患者清醒时间的比较(d

表1 两组患者清醒时间的比较(d

注:与对照组比较:①P ＜0.01

组别 例数 清醒时间(d)观察组 30 16.82±5.6①对照组30 25.67±7.3

表2 两组患者Karnofsky 预后评分、Barthel 评分的比较

表2 两组患者Karnofsky 预后评分、Barthel 评分的比较

注:与对照组比较:P ＜0.05

组别 例数 K入ar院no时fsk y预出后院评时分入院B时a rt hel 评出分院时观察组30 57.59±5.73 75.38±6.02①40.26±9.0360.74±10.53①对照组30 56.42±6.02 62.09±5.87 38.31±8.89 50.67±9.23

表3 两组患者满意度比较(例)

3 讨论

重型颅脑损伤的病情重、发展迅速，患者长时间昏迷，后期的致残率、病死率较高［6］。另外，此类患者不仅神经系统受损严重，脑血供平衡和血氧代谢也受之影响。有研究表明［7］，部分重型颅脑损伤的患者在刺激性护理下，损伤的中枢神经系统在适宜的条件下部分神经元可以再生，恢复部分的结构和功能，从而缩短昏迷时间和住院时间。

循证护理又称实证护理，定义为利用最新的科学证据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，结合患者的实际情况，制定出完整的护理方案。循证护理表明，早期干预、刺激性干预、亚低温治疗能有效促进重型颅脑损伤患者早日清醒，改善预后，提高生活质量。重型颅脑损伤病情进展迅速，患者治疗的时效性尤为重要。谭翱认为患者入院后即要开展相对应的治疗和护理对策［8］。谢爱明对30 例重型颅脑损伤的患者采用听觉刺激、视觉刺激、嗅觉味觉刺激和触觉刺激等刺激性护理，明显缩短患者苏醒时间，改善预后，提高生活质量［9］。国内外研究表明［3，10］，在亚低温状态下，脑氧代谢处于低代谢状态，不仅能降低颅内压和改善脑水肿，也可调节神经细胞的坏死与调亡，对于挽救濒临死亡的神经元细胞发挥积极的作用。张森煌等对46 例颅脑损伤患者进行亚低温治疗显著提高其生活质量［11］。本文对30 例重型颅脑损伤的患者进行循证护理，结果表明观察组的清醒时间快于对照组(P ＜0.01)，治疗结束时Karnofsky 预后评分高于对照组(P ＜0.05)，出院时日常生活能力评分高于对照组(P ＜0.05)，护理满意度显著高于对照组(P ＜0.05)，表明循证护理能促进重型颅脑损伤患者早日清醒，改善预后，提高生活质量。

［1］ 葛东明，王正梅.刺激性护理干预对重型颅脑损伤昏迷患者的促醒作用［J］.中国误诊学杂志，2010，32:89.

［2］ 郭小叶，赵淑敏，王 娟，等.早期护理干预对重型颅脑损伤患者预后的Meta 分析［J］.中国医药导报，2013，10(27):118.

［3］ 饶海承，于如同，高卫丰，等.亚低温治疗对重型颅脑损伤患者预后及脑氧代谢，脑血流的影响［J］.海南医学院学报，2013，19(12):1709.

［4］ 钟鸣谷，牟永告，张湘衡，等.复发脑胶质瘤再手术疗效的影响因素分析［J］.中国神经精神疾病杂志，2012，38(1):36.

［5］ 陈 敏，林 鹏.不同手术时机对高血压脑出血患者治疗效果的比较［J］.现代预防医学，2012，39(15):4024.

［6］ 潘 亮.标准大骨瓣开颅减压治疗重型颅脑损伤临床分析［J］.吉林医学，2014，35(4):816.

［7］ 张玉香，朱玉芹，赵 岩，等.呼唤护理对重型颅脑损伤迁延性昏迷患者预后的影响［J］.中华现代护理杂志，2009，(16):1532.

［8］ 谭 翱.重型颅脑损伤的治疗进展［J］.中国危重病急救医学，2006，18(5):317.

［9］ 谢爱明.刺激性护理干预对重型颅脑损伤患者预后及生活质量的影响［J］.中国实用神经疾病杂志，2013，16(24):53.

［10］ Yokobori S，Gajavelli S，Mondello S，et al.Neuroprotective effect of preoperatively induced mild hypothermia as determined by biomarkers and histopathological estimation in a rat subdural hematoma decompression model:Laboratory investigation［J］.Journal of neurosurgery，2013，118(2):370.

［11］ 张森煌，文若兰，郭 辉.亚低温处理对重型颅脑损伤患者恢复期生活质量的影响［J］.广东医学院学报，2005，23(1):34.