缺血修饰白蛋白在急性冠状动脉综合征中的诊断意义

陈金玲，陈志晓，李爱华，黎 莉 (广东省阳江市人民医院检验科，广东 阳江 529500)

急性冠状动脉综合征(Acute coronary syndrome，ACS)是指冠状动脉内粥样斑块脱落或表面糜烂以致血栓形成、血管变窄、阻塞、痉挛而引发急性心肌缺血，临床表现为不稳定性心绞痛(UA)、ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST 段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS 引发的缺血性胸痛是急诊和住院最常见原因之一［1］，但发生急性胸痛时根本判断不了是UA还是已经发展为心肌梗死，所以ACS 的早期诊断显得至关重要。国外文献报道心肌缺血修饰白蛋白(Ischemia modified albumin，IMA)在心肌缺血后数分钟内即迅速升高，是ACS 早期最为敏感的生化指标［2－4］。本文使用白蛋白钴结合实验(ACB 法)测定IMA 水平，同时也检测肌酸激酶MB 同工酶(CK－MB)和肌钙蛋白I(cTnI)，探讨IMA 对ACS 早期诊断的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

1.1.1 选自在我院心血管内科和重症监护病房2012 年3 月～12 月住院治疗的胸痛患者中最后确诊为ACS 的患者70 例，男42 例，女28 例，平均(65.6±10.6)岁，按2007 年美国ACC/AHA 发布的诊断标准［5－6］，除外合并妊娠、急性肾功能衰竭、肝硬化、血管性病变、胃肠道缺血综合征、肿瘤、免疫系统疾病等对IMA 测定有影响的患者。

1.1.2 正常对照组70 例，选自同期来我院体检的健康人群，各方面体检指标都正常，除外心、肝、肾等疾病患者，其中男40例，女30 例，平均(50.2±11.2)岁。

1.2 主要仪器和试剂

1.2.1 主要仪器:日立7180 型全自动生化分析仪。

1.2.2 试剂:IMA 试剂为长沙颐康科技开发有限公司生产的IMA 测定试剂盒;cTnI 试剂为太原市川至生物工程有限公司生产的肌钙蛋白胶乳增强免疫比浊定量测定试剂盒;CK－MB试剂为德赛诊断系统(上海)有限公司生产的肌酸激酶MB 同工酶测定试剂盒。

1.3 方法:所有患者在胸痛发作后6 h 内采血，对照组空腹采血，分离血清。将已确诊为ACS 的患者分为三组，即UA 组25 例、STEMI 组21 例、NSTEMI 组24 例。分别检测其IMA、CK－MB、cTnI 水平。

1.4 统计学方法:所得数据均用SPSS19.0 处理。两组间的资料采用两独立样本t 检验比较，P ＜0.05 为差异有统计学意义。以ROC 曲线分析敏感度。

2 结果

2.1 各组之间IMA 水平的比较:见表1。

2.2 各组之间cTnI、CK－MB 水平的比较:见表2。

表1 急性冠状动脉综合征各组患者ACB 值比较

表1 急性冠状动脉综合征各组患者ACB 值比较

注:与正常对照组比较，①P ＜0.01;与ST 段抬高型心肌梗死组比较，②P ＞0.05;与非ST 段抬高型心肌梗死组比较，③P ＜0.01;④P ＞0.05。

指标 正(常n对=7照0)组不稳定(n性=心2 5绞)痛组ST 段抬高(n型=心21肌)梗死组 非ST 段抬(n高=型2 4心)肌梗死组ACB 值(U/ml) 69.1±0.63 61.1±3.61①②③ 61.9±2.82①④ 63.0±1.75①

表2 急性冠状动脉综合征各组患者CK－MB、cTnI 水平比较

表2 急性冠状动脉综合征各组患者CK－MB、cTnI 水平比较

注:与正常对照组比较，①P ＜0.05;②P ＞0.05;与ST 段抬高型心肌梗死组比较，③P ＞0.05;与非ST 段抬高型心肌梗死组比较，④P ＞0.05。

指标 正(常n对=7照0)组不稳定(n性=心2 5绞)痛组ST 段抬高(n型=心21肌)梗死组 非ST 段抬(n高=型2 4心)肌梗死组CK－MB(U/L) 13.50±4.12 13.71±7.55②③④ 17.33±8.5②④ 18.28±15.04②cTnI(ng/ml) 0.83±0.58 2.46±3.44①③④ 1.54±1.1②④ 1.97±1.85②

2.3 IMA、CK－MB、cTnI 对诊断急性冠状动脉综合征敏感度比较:IMA 88%，CK－MB 20%，cTnI 42%，CK－MB、cTnI 62%，IMA、CK－MB、cTnI 92%。

2.4 IMA 对诊断ACS 的ROC 曲线下面积AUC 为0.702，(SD0.064;95%CI:0.576 ～0.827)(P ＜0.01)，当IMA=64.7时，敏感度为88%，特异度为54.8%(见图1)。

3 讨论

目前心血管疾病成为了损害人类健康，夺取人类生命的头号杀手之一，它的特点是疾病发生率、导致患者残废、死亡率和医治成本都很高。ACS 是心血管疾病最常见的病症，它的主要发病机制是心肌缺血，但常见的辅助诊断项目如ECG、心肌酶、cTnI 等都不能成为心肌缺血的确诊依据。ECG 的灵敏度较低，CK、CK－MB、LDH、cTnI、HBDH、MYO 等心脏标志物最早都要在发病几小时后才出现，根本满足不了临床诊断的要求。所以如果能有一个可以在早期被检测到且具有高敏感度的心肌缺血标志物是非常有价值的。

图1 IMA 对诊断ACS 的ROC 曲线

本次实验结果显示ACS 各组ACB 值明显低于正常对照组，即IMA 水平高于正常对照组，与正常对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.01)。病例组的IMA 水平以UA 组最高，UA组分别与STEMI 组和NSTEMI 组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)，而STEMI 组与NSTEMI 组之间差异无统计学意义(P ＞0.05)。各组ACS 患者中CK－MB 水平分别与正常对照组及各组间比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。cTnI 水平在UA 组中与正常对照组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。可见IMA 对早期诊断ACS 比传统的标志物更有价值。从敏感性来分析，IMA 对诊断ACS 敏感性为88%，其他标志物敏感性分别为CK－MB20%、cTnI42%，很明显IMA 的敏感性高于其他标志物;联合检测CK－MB、cTnI、两者敏感性为62%，而联合检测IMA、CK－MB 和cTnI 敏感性达92%，很明显，IMA 对诊断ACS 敏感性比联合检测CK－MB 和cTnI 敏感性还高，且联合检测IMA、CK－MB、cTnI 敏感性可大大提高到92%，IMA 对诊断ACS 的ROC 曲线下面积为0.702，面积下的标准误为0.064，ROC 曲线下面积的95%可信区间为(0.576±0.827)，当IMA=64.7 时，敏感度为88%，特异度为54.8%，IMA 对早期诊断ACS 具有重要意义。且联合检测IMA、CK－MB、cTnI 对ACS 发病早期的筛查诊断更有意义。

IMA 作为一种新的心肌缺血标志物，具有高灵敏度、高阴性预测值、出现时间早等特点［7］，在早期诊断ACS 中有着很明显的优势，它的敏感度明显优于其他标志物，对医生尽早做出诊断、改善患者预后、降低死亡率有着很大的帮助。IMA 有可能作为诊断无心肌细胞坏死急性心肌缺血的标记物，血清IMA 值与BNP 呈正相关，而与心肌坏死标记物无相关性［8］。但IMA 的心脏特异性不高，所以不可以单凭IMA 水平增高而诊断为ACS，应该将多个诊断项目联合应用，最好是由敏感度高和特异度高的项目组成，更能帮助患者在早期ACS 做出正确及时的治疗。目前IMA 在指导临床治疗方面还有很多不明因素，有待更深入地研究。

［1］ Herman LK，Weingart SD，Yoon YM，et al.Comparsion of frequency of inducible myocardial ischemia in patients presenting to emergency department with typical versus atypical or nonanginal chest pain［J］.Am J Cardiol，2010，105(11):1561.

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［5］ Antman EM，Hand M，Armstrong PW，et al.2007 focused update of the ACC/AHA 2004 guidelines for the management of patients with ST－elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(2):210.

［6］ Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non－ST－Elevation myocardial infarction:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines(Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non－ST－Elevation Myocardial Infarction)developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50(7):el－el57.

［7］ Kremmeva LV，Kuznetsov VA.Albumin cobalt binding ability in assessment of myocardial ischemia in patients with acute coronary syndrome［J］.Klin Med(Mosk)，2008，86(4):40.

［8］ 安亚平，刘志琴，黄 山.缺血修饰白蛋白诊断急性心肌缺血的价值及其与脑钠肽、肌钙蛋白、肌酸激酶同功酶的相关性研究［J］.吉林医学，2009，30(13) 1227.