医护人员血源性病原体职业暴露防护评价指标体系的构建

江智霞，郭 晶，袁晓丽，周佳梅

医护人员血源性病原体职业暴露是目前全球突出性公共卫生问题。据报道，全球3 500万医护人员中每年超过300万人遭受污染锐器伤经历［1］，医务人员血源性感染的平均风险为1.8%［2］，不仅导致医护人员感染血源性疾病和产生不同程度心理压力，也造成经济损失及卫生资源浪费。文献回顾发现，我国对该领域研究主要为现状研究，如受伤环节、发生场所、易致伤锐器种类、职业暴露预防知识、暴露后处理程序、个人防护用具使用情况等［3－8］。而对医院管理、防护用品的有效性评价、防护行为有效性评估的研究较少［9］，因此如何全面地评价防护现况、防护措施可行性、资源配置合理性和安全设备利用有效性，是目前亟待解决的问题。本课题运用Delphi法，构建医护人员血源性病原体职业暴露防护评价指标体系（以下简称评价指标体系），为医院评价该领域防护现状提供较客观、科学、可行的标准。

1 对象与方法

1.1 咨询专家 ①遴选标准：从事临床护理、临床医疗、护理管理或医院感染管理工作10年以上，本科以上学历，中级以上职称，且愿意参与本研究，有一定的地域代表性。②入选专家共33人，年龄30岁～64岁，平均45.52岁；工作年限11年～31年，平均22.4年；博士研究生4人，硕士研究生10人，本科19人；副高级及以上29人，中级4人。课题小组由教授1人、副教授1人、硕士研究生3人组成，负责拟定评价指标体系初稿，遴选咨询专家，对每轮咨询结果汇总、分析，形成下一轮咨询问卷和最终确立评价指标体系内容。

1.2 方法

1.2.1 拟定专家咨询问卷 本研究在结合文献回顾、理论分析、小组讨论的基础上，自行设计咨询问卷。①调查说明：向专家介绍研究背景、目的及意义，介绍Delphi法工作原理。②专家基本情况表：包括职务、职称、工作年限、学历等，对咨询内容的熟悉程度及选择指标的判断依据，熟悉程度从很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、较熟悉到很熟悉分为5个等级，熟悉程度系数分别是0.2，0.4，0.6，0.8，1.0［10］；判断依据分为实践经验、理论知识、参考国内外文献、直觉判断4类，影响程度分为大、中 、小，分别赋予不同量化值［11］。③评价指标体系咨询表：本研究在结合文献理论分析医护人员血源性病原体职业暴露防护研究现状，参考国家有关规章制度、技术规范，经课题小组成员充分讨论后，确定以事故致因理论作为理论基础，以个体因素、物品因素、环境因素、管理因素作为出发点，确立4个一级指标，得出与之相应的14个能全面反映与职业暴露防护相关的二级指标，三级指标从微观层面着手，根据职业防护详细内容选择具体指标。所建指标体系分为3个层次，第1个层次包含4个指标、第2个层次包含14个指标、第3个层次包含52个指标。各项指标的重要程度依据Likert 5级评分法分为最不重要、不重要、一般重要、重要、最重要依次赋值1分～5分，形成咨询表。

1.2.2 专家咨询 专家咨询采用电子邮件和当面呈送两种方式，规定2周内收回，共2轮专家咨询。问卷条目筛选及修改采用“界值法”，即同时满足专家对各项指标的赋值均数＞3.50，满分频率＞0.20，变异系数＜0.20为标准［12］结合专家意见增加和修改指标，形成下一轮问卷。

1.2.3 统计学方法 所有数据利用SPSS17.0统计软件整理分析。专家一般情况用描述性统计分析表示。专家积极系数用问卷回收率表示，专家意见集中程度用指标的重要性赋值均数及标准差表示，专家意见的协调程度用变异系数及肯德尔协调系数（W）［13］表示。

2 结果

2.1 专家积极系数 两轮专家咨询调查表有效回收率分别为87%、100%，说明专家积极系数较高，给予本课题支持与肯定。

2.2 专家权威程度 通过专家对指标作出判断依据和对指标熟悉程度来反映。本次调查专家对评价指标的权威程度为0.86。权威程度≥0.70即可认为咨询结果可靠。由此可见专家对本研究均具有较好的权威性，为咨询结果可信性提供了保证。

2.3 专家意见集中程度 用重要性赋值均数表示，第1轮咨询各指标重要性均数为3.455～4.909，第2轮为3.848～4.939，标准差分别为0.292～0.929、0.242～0.960，专家对各指标的反应除个别项目外，差异性较小。说明专家对全部指标意见集中，结果可靠。

2.4 专家意见协调程度 第1轮、第2轮的 W值分别为0.275，0.301，P 均＜0.05，表明咨询专家的意见协调性好，对全部指标的认同程度较高，研究结果可取。

2.5 专家咨询结果

2.5.1 第1轮咨询结果 第1轮主要就各级指标的设置、命名归属及重要性征求专家意见。根据专家意见结合课题小组充分讨论决定，一级指标为个体因素、物品因素、管理因素、环境因素；二级指标为安全知识、安全信念、安全行为、锐器盒、安全针具、个人防护用品、冲洗设施、环境布局、安全氛围、规章制度、医院内部管理、教育培训、医疗废物管理，共13个；三级指标做了相应调整后形成第2轮专家咨询问卷。

2.5.2 第2轮咨询结果 第2轮再次对各级指标的设置、命名归属及重要性征求专家意见。专家对一级指标、二级指标基本认同无变动，主要针对三级指标描述上提出一些修改意见。依据指标体系科学性和可操作性的原则，结合专家意见，对相应的指标进行修改和调整，最终确定了评价指标体系内容，共有一级指标4个，二级指标13个、三级指标46个。具体内容及权重见表1。

3 讨论

3.1 构建评价指标体系的必要性 我国的血源性病原体职业防护管理工作起步较晚，科学化、规范化程度相对国外滞后，尤其缺乏较为系统的管理评价体系。因此，了解我国职业防护现状，明确造成血源性职业伤害各类因素，梳理医护人员职业安全防护的内容，是构建评价指标体系的基础。开展医护人员血源性病原体职业暴露防护评价指标的研究，评价防护综合措施实施的可行性、物品资源配置的适宜性和使用的有效性，帮助管理者系统认识各因素影响力的大小从而制定预防策略，同时加强对薄弱环节的管理，防患于未然，使各种不安全因素消灭在萌芽状态，能有效降低职业安全风险，对维护医护人员职业安全、提高医院医疗安全质量和持续改进具有重要意义。

3.2 指标体系中指标的筛选 本研究通过查阅、分析国内外有关该方面的政策法规、文献等，借鉴相关理论，初步拟定评价指标体系框架。专家对一级指标基本认同无变动。二级指标中“行政干预”的变异系数为0.221，专家提出如果医院制度良好，管理到位就应该没有行政干预，不建议将其作为执行或评价指标。结合专家意见改为“医院内部管理”。有专家建议二级指标增设“生理因素”“心理因素”，专家提出生理因素、心理因素也是影响职业暴露关键原因，但由于人生理、心理等方面存在较大难控性，评价中难以掌握，因此未采纳专家意见。二级指标中“知识”“信念”“行为”描述过于笼统，建议改为“安全知识”“安全意识”“安全行为”更贴切。专家对二级指标“医疗废物”归属意见较大，认为应归为“管理因素”，因医疗废物含大量病原微生物，传染及感染性强，若医院疏于医疗废物的管理，必会对医护人员、病人及社会环境造成感染和危害，应属于管理因素。专家对三级指标条目的内涵、归属等也做了一定的调整。经过2轮与专家交流、反馈和指标修订，最终确定4项一级指标、13项二级指标、46项三级指标。

3.3 评价指标体系的权重分布 本研究中一级指标的权重值分别为0.409 1，0.209 6，0.088 4和0.292 9，“个体因素”的权重值最高，说明个体因素是导致医护人员血源性职业暴露关键原因，防护重点在于对个体不安全行为进行干预。二级指标的权重系数排在前4位的是安全行为、安全知识、安全意识、教育培训，提示医护人员必须规范不安全职业行为，提高安全意识，医院管理者给予足够及恰当的教育培训最为关键。三级指标中意识到发生血源性职业暴露的严重性、意识到改变不安全行为的益处、掌握标准预防基本知识、掌握血源性病原体职业暴露基本知识等指标的权重值较高，符合职业防护要求。

3.4 构建方法的科学性及结果可靠性 德尔菲法是一种专业评估和决策工具，其结果可靠性由专家的代表性、积极性、权威程度、专家意见集中程度等指标衡量。本研究所选专家来自国内20家三级甲等医院从事临床护理、临床医疗、护理管理、医院感染管理4个领域的33名专家，入选专家地区分布较广，具有较好的学科及地域代表性；对专家基本情况分析结果表明，专家结构与分布合理，所得结果可信。2轮咨询表的有效回收率远高于专家积极系数不能低于50%的标准［11］。专家权威系数为0.86，高于专家权威系数≥0.70为可接受信度的标准［11］。专家意见的集中程度和协调程度也较高。各级指标权重计算采用优序图法和比例分配法，使各影响因素重要程度一目了然，确保指标体系权重的科学性和可靠性。

3.5 评价指标体系的实用性 一般来说，评价包括自评、同行评价和实地考察、评价决议以及定期外部考察［14］；按性质不同可以分为定性评价和定量评价，两者相结合的方法更具有科学性和有效性［15］，本研究新建的指标体系具备自评与他评、定性评价和定量评价相结合的特点，更具实用性，不但可用于医院血源性病原体职业暴露防护管理工作质量的自评，能有效评估自身职业安全工作开展情况，也可用于外部检查评价，进行同级同类医院职业防护管理工作的比较。在进行评价时，可采用综合性评价手段评估。

表1 血源性病原体职业暴露防护评价指标体系内容及权重

4 小结

本研究运用Delphi法联合优序图法构建出医护人员血源性病原体职业暴露防护评价指标体系，具有较好的科学性和实用性，为医疗机构进一步加强职业防护管理提供理论依据，评价结果有助于医疗机构职业防护管理实践的优化和持续改进。指标选择全面，条目符合临床实际情况、权重系数确定科学合理，既能横向比较各医院同期的血源性职业暴露防护管理水平，又能纵向比较医院各时期该领域管理差异。但由于指标体系的研究尚处在初级阶段，指标体系设计是否科学、权重系数确定是否合理，计算方法是否得当，还有待于在今后实践中进行检验并不断完善。

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