间歇声门下吸引对气管切开病人呼吸机相关性肺炎发生的影响

伍丽霞，余金活，李晓霞，李佩颜

呼吸机相关性肺炎（VAP）是重症监护病房（ICU）最常见的医院获得性感染，发生率占ICU院内感染的25%，病死率达14%～50%，若病原菌是多药耐药菌或泛耐药菌，病死率可高达76%［1］，是影响危重病人预后的最大顽疾之一。行气管切开术后病人咽喉与气道的自然防御功能受到破坏，吞咽和咳嗽反射抑制，积聚在声门下与气管切开套管、气囊之间的分泌物及病原菌能渗漏到下呼吸道，导致肺部感染。有研究表明，细菌定植和误吸是发生VAP的主要原因和途径［2］，声门下分泌物引流是有效的VAP预防方法［3］。传统的气管切开套管无法有效引流声门下分泌物，为预防和减少VAP的发生，我科自2010年10月以来采用可冲洗气管切开套管，对气管切开并机械通气（MV）病人应用间歇声门下吸引方法清除气囊上分泌物，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月—2013年12月我科收治的行气管切开并实施机械通气病人173例，其中男98例，女75例，年龄14岁～86岁；基础疾病为脑血管病、颅脑外伤、脊髓损伤、全身多发伤、重症胰腺炎、大面积烧伤等。所有病人均实施机械通气超过48h，并且排除气管切开前已有肺部感染或其他呼吸道感染者。将病人按入科顺序分为对照组（92例）和观察组（81例），两组年龄、性别、疾病情况等比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用普通气管切开套管，给予常规VAP预防管理策略；观察组在常规VAP预防管理策略基础上采用可冲洗气管切开套管，2h声门下吸引分泌物1次。

1.2.1.1 VAP预防管理策略 无禁忌证病人予半坐卧位，抬高床头30°～45°，避免误吸；应用刷牙＋冲洗吸引法8h行口腔护理1次，正确选择口腔清洁液，保持口腔清洁；每班测量气管切开套管气囊压力，使之保持在25cmH2O～30cmH2O（1cmH2O＝0.098 kPa），避免口鼻腔分泌物进入下呼吸道；使用密闭式吸痰管，按需吸痰，保证呼吸道通畅；使用人工鼻（HME）行气道湿化，每天更换或被污染时随时更换人工鼻；使用一次性呼吸机管道，常规7d更换或被污染时随时更换；实施每日唤醒计划，每天间断停用镇静药物，评估病人撤机的可能性；加强肠内营养管理，定时检查胃管位置是否正确，应用营养泵匀速输注营养液，6h监测胃残留量1次，避免胃肠胀气或胃内容物反流；加强医护人员对预防VAP相关知识的培训，落实消毒隔离制度和无菌操作原则，严格执行手卫生制度。

1.2.1.2 间歇声门下吸引 行声门下吸引法前需保证气管切开套管气囊压力合适，在压力25cmH2O～30cmH2O范围内用20mL无菌注射器连接气管切开套管的冲洗口，先抽吸干净气囊上聚积的分泌物，再使用无菌生理盐水10mL对气囊上方进行反复冲洗抽吸，直至肉眼看见抽出的冲洗液清澈为止。2h声门下吸引1次。

1.2.2 评价方法及指标 参照中华医学会重症医学分会制定的呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）［4］。VAP临床诊断标准：病人在接受机械通气48h后或撤机、拔管48h内，胸部X线片见新发生的或进展性的浸润阴影，同时满足下述至少2项条件者，如体温＞38℃或＜36℃，外周血白细胞计数＞10×109／L或＜4×109／L，气管支气管内出现脓性分泌物。评价指标：观察两组病人的VAP发生率、机械通气时间、ICU住院天数。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS13.0软件对所有数据进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人VAP发生率比较（见表1）

2.2 两组病人机械通气时间、ICU住院天数比较（见表2）

表2 两组病人机械通气时间、ICU住院天数比较 d

3 讨论

近年来，重症医学的发展令人瞩目，机械通气技术在重症病人的治疗中日益普及，如何保证机械通气的安全、有效预防及降低VAP的发生已成为重症医学领域迫切需要解决的问题之一。柏宏坚等［5］报道，引起VAP的病原菌有61%是先前在声门下分泌物培养分离出来的。孙桂霞等［6］发现，气囊上分泌物与肺部感染的细菌培养结果高度一致。董申琴等［7］研究表明，气囊上滞留物与下呼吸道病原菌分布具有一致性。减少机械通气病人的口咽分泌物进入下呼吸道是预防VAP发生的关键。声门下吸引能清除声门下积聚的分泌物［8］。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对人工气道气囊上方的分泌物进行持续性引流，但可出现气道黏膜干燥、出血、局部血供受阻等并发症。周丹丹等［9］研究表明，应用持续声门下吸引的声门下分泌物隐血试验阳性率为36%，远高于间歇声门下吸引的6%。魏海苓等［10］研究指出，两种声门下吸引方法对VAP发生时间的影响没有差别，和间歇声门下吸引相比，持续声门下吸引并无优越性，不良反应反而更多，造成气道黏膜损伤的风险更高。因此，本研究采用的是间歇声门下吸引法，主要探讨间歇声门下吸引对VAP发病率、机械通气时间和ICU住院天数的影响。

本研究结果显示，观察组通过定时用负压抽出气管切开套管气囊上方的分泌物，配合无菌生理盐水反复冲洗抽吸，减少了气囊上方的滞留物及病原菌，可避免或降低引发下呼吸道细菌定植的机会。观察组VAP发生率明显低于对照组，表明采用间歇声门下吸引法确实能有效预防和控制气管切开病人VAP的发生。观察组机械通气时间短于对照组，观察组ICU住院天数短于对照组，可见行间歇声门下吸引能减少病人机械通气时间和缩短ICU住院天数。

间歇声门下吸引的关键是保证适当的人工气道气囊压力，若气囊充盈欠佳，进行反复冲洗抽吸时冲洗液易漏入下呼吸道引发感染甚至窒息。操作时要严格遵守无菌技术原则，抽吸时速度不宜过快，避免因负压过大造成气道黏膜损伤。使用可冲洗气管切开套管应重视对声门下吸引的引流量观察，若引流量过小或无法抽吸时应考虑是否有滞留物或痰痂堵塞引流管管腔；若病人分泌物较多，引流量大时应考虑缩短行声门下吸引的间隔时间，避免感染的发生。总之，间歇声门下吸引法简单、方便，配合规范合理的VAP预防管理策略能有效降低VAP的发生率，节省医疗资源，减轻病人的经济负担。

［1］ Joseph NM，Sistla S，Dutta TK，etal.Ventilator－associated pneumonia：A review［J］.Eur J Intern Med，2010，21（5）：360－368.

［2］ 陈永强.呼吸机相关性肺炎与呼吸机集束干预策略［J］.中华护理杂志，2010，45（3）：197－200.

［3］ 刘大为，邱海波.重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：383－388.

［4］ 中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南［J］.中华内科杂志，2013，52（6）：524－543.

［5］ 柏宏坚，何礼贤，瞿介明，等.气囊上滞留物引流对呼吸机相关性肺炎发病的影响［J］.中华结核和呼吸杂志，2000，23（8）：472－474.

［6］ 孙桂霞，赵英，施海丹，等.冲洗气管套管气囊上分泌物对预防呼吸机相关性肺炎的效果观察［J］.中华护理杂志，2006，41（5）：469－470.

［7］ 董申琴，邵小青，靳春艳，等.可冲洗式声门下吸引对机械通气患者呼吸机相关性肺炎发生率的影响［J］.中国实用护理杂志，2012，28（7）：22－25.

［8］ 梁冬梅，梁焕兰，李智婷，等.集束化护理干预体系在预防呼吸机相关性肺炎中的研究［J］.国际医药卫生导报，2012，18（8）：1080－1082.

［9］ 周丹丹，冯婕，白丹.两种声门下吸引法对气道黏膜损伤的比较研究［J］.护理与康复，2009，8（12）：993－994.

［10］ 魏海苓，辛绍斌.机械通气患者不同声门下吸引方式的临床对比研究［J］.国际呼吸杂志，2013，33（10）：748－751.