消化道肿瘤病人PICC主要并发症影响因素分析

张 苗，聂 燕，李雅红，陈雪娟

经外周穿刺置入中心静脉导管（PICC）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、肱静脉、头静脉等）穿刺插管，并将导管末端送达上腔静脉的导管［1］。目前我国将PICC主要运用于肿瘤病人的化疗［2］，是一种安全、方便、有效的静脉给药途径，保护病人静脉、解除病人反复穿刺痛苦的同时，帮助完成静脉输液治疗［3］，已成为肿瘤病人重要的静脉化疗通道，其先进性和安全性等已得到广泛认可［4］。但有研究证实，肿瘤病人PICC导管相关性并发症总体发生率为30%～40%［5，6］，主要有深静脉血栓、感染、纤维蛋白鞘、浅静脉炎、导管脱出、移位和堵塞等［7］。但目前对于PICC并发症的影响因素尚无统一结论，为进一步分析PICC主要并发症的危险因素，为临床预防提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年5月1日—2013年1月1日在西京医院消化内科接受PICC置管的260例消化道肿瘤化疗病人，所有病人均经病理检查明确诊断为原发性消化道恶性肿瘤，且接受化疗治疗。资料不完整或者随访时间小于6个月的病人不纳入本次研究；以在置管后6个月内发生PICC相关并发症（≥1次）的45例病人作为病例组，而同期没有出现主要并发症的215例病人作为对照组。

1.2 方法

1.2.1 调查方法 在参考国内外相关文献基础上由本团队自行编制《消化道肿瘤化疗病人PICC主要并发症的影响因素》调查表，内容包括病人的一般资料和PICC置管前后相关影响因素，由统一培训的调查员收集相关资料。

1.2.2 置管方法 所有病人均由我院PICC专科小组经过专门培训的护士在彩超引导结合MST技术（改良的塞丁格技术或者微插管鞘技术）［8］进行穿刺置管，病人在温度、环境适宜的操作间内，上臂外展90°，以彩超探查病人双上肢静脉血管，根据静脉内径、血液流速及距体表的距离选取穿刺条件最好的静脉作为靶静脉，同时确定导管型号。确定导管置入长度后修剪导管，然后消毒、铺巾，建立无菌区后利用套管针或小号针头静脉穿刺置管，通过套管或穿刺针送入导丝，拔出套管或穿刺针，再用手术刀片扩张皮肤后将插管鞘组件（带有扩张器的插管鞘）沿导丝送入血管，撤出导丝和扩张器，经插管鞘置入导管，送导管至体外测定的长度，彩超探头探测导管下行至上腔静脉并排除颈内外静脉异位后固定，置管结束。

1.2.3 并发症判断标准

1.2.3.1 机械性静脉炎 0级：无临床症状及体征；1级：穿刺点疼痛、红和肿，静脉无条索状改变，未触及硬结；2级：穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，未触及硬结；3级：穿刺点疼痛，红和（或）肿，静脉有条索状改变，可触及硬结［9］。

1.2.3.2 导管相关性感染 穿刺点红、肿、疼痛或有脓性分泌物等，对分泌物进行培养证实为细菌感染［10］。

1.2.3.3 导管堵塞 输液速度减慢或停止，无法抽到回血，无法冲管［10］。

1.2.3.4 血栓形成 术肢出现肿胀、肌肉酸痛，行血管B超检查证实有血栓形成［11］。

1.2.3.5 导管破损 注液过程中连接翼与导管连接处出现药液外渗［7］。

1.2.3.6 导管脱出 轻度脱管：导管尖端在上腔静脉内，导管脱出长度＜5cm；中度脱管：导管尖端位于锁骨下静脉，导管脱出长度5cm～10cm；重度脱管：导管尖端在外周静脉内，导管脱出长度10cm～20 cm［12］。

1.2.3.7 导管回血 病人置管后首次发现外露PICC导管有可见血液［13］。

1.2.3.8 皮肤过敏 表现为透明敷贴内及周边皮肤潮红、皮疹、瘙痒，部分病人可合并小水疱，无全身过敏症状。

1.2.4 统计学方法 使用SPSS13.0for Windows建立数据库，由两名经过统一培训的调查员独立录入，并进行相互纠错，计数资料采用χ2检验，计量资料进行t检验，以是否发生PICC并发症作为应变量，以所研究因素为自变量，进行非条件Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 本研究共纳入资料完整且随访时间不小于6个月的消化道肿瘤化疗病人260例，其中45例在置管后6个月内发生PICC相关并发症，总体发生率为17.31%，两组病人年龄、性别及肿瘤临床分期比较见表1。

表1 消化道肿瘤化疗病人基本资料

2.2 45例病人PICC主要并发症（见表2）

表2 45例病人PICC主要并发症情况

2.3 消化道肿瘤病人PICC主要并发症的单因素分析 变量赋值见表3，消化道肿瘤病人PICC主要并发症的单因素分析见表4。

表3 消化道肿瘤化疗病人PICC并发症影响因素赋值

表4 消化道肿瘤病人PICC主要并发症影响因素的Logistic回归分析

2.4 消化道肿瘤病人PICC主要并发症的多因素Lo － gistic回归分析（见表5）

表5 消化道肿瘤病人PICC主要并发症影响因素的多因素Logistic回归分析

3 讨论

PICC技术自20世纪90年代在临床上应用以来，以其携带方便、留置安全、痛苦小以及授权护士操作等优点，在静脉化疗、全胃肠外营养（TPN）、长期输液及危重病人中得到迅速推广［14］。随着PICC的广泛应用，与PICC相关的并发症及异常情况的报道和研究也越来越多［15］。本研究发现，PICC相关并发症的总体发生率为17.31%，与林荷梅等［16，17］研究报道的并发症发生率接近，病人的主要并发症依次是导管回血（2 0.0%）、导管相关性感染（1 7.8%）、皮 肤过敏（1 7.8%）、机 械 性 静 脉 炎 （1 5.6%）、血 栓 形 成（15.6%）、导管堵塞（11.1%）、导管脱出（11.1%）和导管破损（4.4%），共有6例病人出现2项并发症，这与周美玲等［18］对CBM数据库及PubMed数据库进行检索分析，结果显示PICC异常情况有4种，CBM数据库中较集中的是导管头端异位和导管漂移或脱出，PubMed数据库关注较多的也是导管漂移或脱出，研究结论不完全一致，其原因可能在于周美玲等的研究是对5年以前的相关文献进行统计分析，而本研究所纳入的研究对象为2011年5月1日—2013年1月1日，可能随着PICC相关护理技术的进步及预防和处理措施的应用，早期的并发症已逐渐减少，也可能是本研究所纳入的对象是单个中心的样本，所有病人的PICC固定时均采用“S”形、“B”形或者“C”形固定，用透明贴膜将全部外露部分覆盖，并蝶形交叉固定，再以胶贴横向固定输液接头，给予网套固定导管，每次导管维护标明换药时间及外露长度以便观察；此外，所有病人均由我院PICC小组培训合格成员统一操作并密切随访病人PICC的使用情况，及时更换松脱的敷料，预防导管脱出。关于消化道肿瘤病人PICC主要并发症的影响因素，本研究结果提示：不同型号的PICC导管是病人出现并发症的独立危险因素，这与 Mazzola等［19］研究发现置入直径较小的导管可以降低静脉炎的发生率的研究结论相同，更符合美国肿瘤护理学会（ONS）［20］和美国静脉输液护理学会（INS）［21］发布的临床实践指南中提出应选择最小内径的导管，以减少血栓性静脉炎的发生。其原因可能在于导管内径越大对血管内壁的刺激越显著，其静脉炎、血栓等并发症的发生率越高。有研究表明，导致PICC堵塞发生率之间的差异主要是瓣膜设计方面的原因［22］，有瓣膜PICC比无瓣膜PICC堵塞发生率低［23］。其原因可能在于瓣膜设计在导管不使用时关闭，可有效防止血液回流的发生，降低了PICC堵塞的发生率，而末端没有瓣膜存在的PICC导管内血液回流机会较大，增加了导管堵塞率，影响病人的治疗。然而，有研究显示，瓣膜对导管堵塞发生率没有影响［24］，其原因可能在于引起导管阻塞的原因很多，较为常见的有封管液、封管方法及病人的血液是否呈高凝状态等有关，此外输注特殊药物，如乳剂、化疗药物等，用非配伍药物时致药物沉淀而阻塞导管［11］。因此，无论对于哪种瓣膜设计的PICC导管，采取正确的脉冲式正压封管技术、封管液的选择为肝素盐水及严格的导管维护可在很大程度上减少导管堵塞等并发症的发生率。

不同的护理方式是消化道肿瘤病人PICC主要并发症的独立危险因素之一，这一结论与吴红娟等［7，11］的结论相同，可能由于肿瘤病人在化疗间歇期大多选择回家休养，带管出院的病人在非住院环境中大多数由家属或者在基层医院进行导管的日常维护，家属、病人及基层医务人员所了解的有关PICC导管维护的相关知识不全面，在换药及日常维护中可能未按正规程序操作，活动后出汗或其他原因导致贴膜潮湿时未能及时更换以及肿瘤病人在化疗后1周～2周可能出现骨髓抑制现象、白细胞减少、机体抵抗力下降等诸多因素，均会增加PICC导管并发症的发生。因此，PICC置管病人的居家护理十分重要，需告知病人及家属PICC维护专业性强，无菌操作要求高，条件允许时最好每周来医院进行专业的导管维护，针对无条件定期来医院而要求在家维护的病人，应对病人及家属进行维护培训，并经过考核合格后方可允许病人居家护理。目前，有相当多的置管病人选择居家护理，为降低各种并发症的发生率，建议对基层护理人员进行PICC导管维护的培训。有资料显示，加强护理培训可以明显降低肿瘤病人PICC管长期留置相关性感染［25］。

综上所述，由于消化道肿瘤病人PICC主要并发症的发生率较高，影响因素很多，对于存在以上主要危险因素的PICC置管病人应给予针对性的护理，其次也应该注重病人留置PICC后带管出院前的宣教，告知病人定期及时正确的导管维护方法可能对降低消化道肿瘤病人PICC主要并发症的发生率会有一定的帮助。

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