运动想象足背屈联合辅助站立平衡训练对脑卒中偏瘫早期病人下肢运动功能康复的影响

方 梅，雷 艳，刘 恒，杜美芳，郑粤湘，黄丽容

世界卫生组织数据显示，中国脑卒中发病率比美国高出近1倍［1，2］。在2013年中国脑卒中大会上公布世界卫生组织MONICA的研究数据显示，我国脑卒中发生率正以每年8.7%的速度上升，成为伤残的首要原因。步态障碍是残疾的重要因素，病人是否具有良好的步行能力直接关系其生活的独立性；改善步态是提高生活质量的主要途径之一，重获行走能力是最常见的偏瘫康复的既定目标［3，4］。改善偏瘫病人下肢运动功能，不仅需要康复治疗师的康复治疗，还需要病房护士专业的连续康复护理，以保证病人的持续康复。本研究小组对脑卒中偏瘫早期的病人采取了在常规康复治疗基础上进行运动想象足背屈联合辅助站立平衡训练的延续康复护理，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年1月—2014年5月我院康复医学科住院病人。选择首次发病，符合第四届全国脑血管病会议制定的诊断标准［5］，并经颅脑CT或MRI确诊为脑出血或脑出血术后、脑梗死或脑梗死溶栓介入术后由神经内科、神经外科转入康复科的脑卒中恢复早期病人。病人经过神经内外科对症治疗后，病程在20d至3个月内，生命体征稳定，意识清楚，一侧肢体瘫痪，无明显认知障碍及感觉性失语，可执行一般性指令。排除标准：病情不稳定，有认知功能障碍和感觉性失语，合并有严重心、肝、肾及感染等疾病及颅脑外伤后的病人。纳入病例采用类实验设计，签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准。将60例脑卒中偏瘫病人按入院顺序编号，奇数为常规训练组，偶数为联合训练组，每组30例。常规训练组男18例，女12例，年龄（50.15±6.85）岁，右侧瘫痪14例，左侧瘫痪16例；联合训练组男20例，女10例，年龄（52.25±5.58）岁，右侧瘫痪12例，左侧瘫痪18例。两组病人年龄、性别、病变性质、病情、病程及康复介入时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法及分组 两组病人均给予常规康复治疗，由康复治疗师进行偏瘫肢体综合训练、关节活动、体位转移训练、肌力耐力训练、跟腱牵伸训练、电子生物反馈以及传统推拿、针灸等康复治疗，每日1次，每次每项20min，周日休息，连续6周。联合训练组在常规康复治疗基础上在病区内给予运动想象足背屈及辅助站立平衡训练，每日1次，每次40min，连续6周。康复治疗由康复治疗师及针灸推拿师执行，病房延续康复护理由护士执行，护士长带队，成员经专业技术培训考核通过，康复评定由选定的1名专业康复治疗师进行。

1.2.1.1 想象足背屈训练方法 运动想象疗法于常规康复训练结束30min后在安静房间进行，并配有1名家属全程陪同。①训练前准备：训练前向病人详细说明训练的目的、方法及注意事项，并签署同意书，指导病人先做健侧肢体的足背屈活动，使其掌握对患侧进行运动想象的内容，建立运动的意念和努力的目标。②训练方法：病人置于安静的房间并闭目仰卧于床上，播放轻音乐，先放松2min～3min再进行运动想象训练。训练员发出指令，双下肢协助稍屈髋屈膝，膝下可垫软枕，用力背屈踝关节和足趾，双足跟踏于床面，尽量维持数秒后放松，可以放松伸直踝关节、膝关节和髋关节1min～2min，然后继续进行踝关节和足趾的收缩背屈，病人闭目充分地想象做足背屈动作，同时健侧带动患侧，边想象运动边为自己数数，反复训练，维持数秒后放松，继续训练。训练员床旁指导并鼓励病人，及时表扬病人完成动作的情况，最后利用2min～3 min引导病人从想象的情境中回到病房，将注意力重新集中于自己身体和周围的环境，让其感觉身体的变化，听周围环境的声音，最后训练员倒数10s完毕时让病人睁开眼睛，体验训练效果，训练结束［6－8］。每日1次，每次20min，想象运动结束后再进行辅助站立平衡训练，连续6周。

1.2.1.2 辅助站立平衡训练 病人无体位性低血压，且股四头肌肌力≥3级，腓肠肌及比目鱼肌肌张力＜2级，可协助病人下床，正确体位转移，在活动区间协助进行简易直立站板静态站立训练，由护士及家属协助。患足可加戴足踝矫形器，指导足跟尽量着地，膝关节和髋关节保持稳定性，指导病人收缩股四头肌和胫前肌，双上肢平放于台面支撑，站立时间以病人可耐受为度，一般每次20min，每日1次，连续6周。根据下肢运动能力的进展程度可逐步指导病人在站立同时进行有意识的前后左右各个方向重心转移训练，或加用斜板站立再过渡到平衡杠内步行训练等［9，10］。

1.2.2 评价方法 两组病人均在训练前及训练6周后进行康复评定，由选定的1名专业康复治疗师进行。①采用简易 Fugl－Meyer运动量表 （Fugl－Meyer assessment，FMA）的下肢部分评价下肢运动功能，共17项，每项分3个等级，分别计0分、1分、2分，最高分为34分；得分越高，反映分离运动越好；组内相关系数＞0.98［11，12］。②徒手肌力检查足背屈肌群的肌力（manual muscle testing，MMT）（以胫前肌为核心评价指标），按Lovett分级及肌力补充分级法分为0级～5＋级［11，12］。③Tinetti步态评估量表（Tinetti gaitassessment，TGA），包括8项内容，总分12分；分数越高，表示步行质量越好［11，12］。④采用Berg平衡量表，评估平衡功能，Berg平衡量表共14项，每项按5个等级计分（0分～4分），最高累计分为56分，得分越高反映平衡功能越好［11，12］。

2 结果

MMT评分：两组治疗前均为1级～2级，治疗后均为3级～4级。其他评分见表1。

表1 两组治疗前后FMA及MMT评分比较 分

3 讨论

脑卒中后主要功能障碍表现为认知、言语、吞咽、运动、感觉、情绪、心理等功能障碍。在下肢运动功能障碍中足下垂和足内翻不仅引起外观畸形，更严重的是影响平衡、行走和日常活动能力［13－15］。近年来，国内外对运动想象疗法在脑卒中偏瘫病人上肢、下肢康复中的研究逐渐增多，脑部影像测量技术（fMRI）已进一步证实了运动想象疗法在脑卒中偏瘫病人康复中的疗效［6－8，16］。但具体运动想象足背屈训练对脑卒中偏瘫下肢足下垂和足内翻的预防作用以及步行步态、平衡能力的研究甚少。同时，偏瘫病人由于站立平衡能力差，患肢负重能力不足，患侧下肢屈髋屈膝能力欠佳，是容易造成偏瘫异常步态的主要因素。因此，脑卒中的平衡功能训练对于提高病人的平衡能力、改善病人偏瘫步态起到非常重要的作用［9－10，17］。康复是一个系统工程，不仅有专科医师、康复医师、康复治疗师，而且康复护理占有重要的地位。对脑卒中偏瘫病人进行早期病房延续康复护理，能有效改善病人功能障碍程度，减轻并发症的发生率，使康复治疗得以延续，巩固和提高综合康复效果，提高了病人生活能力和生存质量［18－20］。

本研究结果提示，病房延续康复护理中的运动想象足背屈联合辅助站立平衡训练对脑卒中偏瘫病人下肢运动功能恢复具有明显的促进作用，病人的下肢运动能力、足背屈肌群的肌力、步行步态及平衡能力均较治疗前有明显改善（P＜0.01），且组间比较，联合治疗组较常规治疗组明显改善（P＜0.01），且安全性能好。通过详细指导及反复强化训练后，病人及家属容易配合和学习，为出院以后的家庭康复和社区康复做好铺垫，有效补充临床治疗师康复治疗时间和区间的不足，是一种有力拓宽三级康复体系的具体项目行为［21，22］，值得临床康复护理进一步推广。

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