异丙肾上腺素在无创心电生理检查中的应用价值

贾志越，关欣，王国凤，杨凤翔，杨冰，秦小利，张溥，康雪飞，吴元军

(山西省人民医院，山西太原030012)

异丙肾上腺素在无创心电生理检查中的应用价值

贾志越，关欣，王国凤，杨凤翔，杨冰，秦小利，张溥，康雪飞，吴元军

(山西省人民医院，山西太原030012)

目的:探讨异丙肾上腺素在无创电生理检查中的应用价值。方法:a)疑似室上速病例100例，50例行基础食管电生理诱发;50例静滴异丙肾上腺素后诱发。b)疑似神经血管性晕厥100例，50例行基础倾斜试验诱发晕厥;50例静滴异丙肾上腺素后诱发。结果:食管组:基础有11例诱发心动过速;异丙肾上腺素组23例诱发心动过速。晕厥组:基础有9例诱发晕厥;异丙肾上腺素组有31例诱发晕厥。结论:异丙肾上腺素在食管调搏和直立倾斜试验中有肯定的应用价值。

异丙肾上腺素;食道调搏;直立倾斜试验;应用价值

异丙肾上腺素在临床应用广泛，在无创电生理检查中经常会用到异丙肾上腺素，尤其是食管电生理检查和倾斜试验。异丙肾上腺素是一种β受体激动剂，主要用于治疗支气管哮喘、心源性或感染性休克、完全性房室传导阻滞、心脏停搏。概括讲异丙肾上腺素对心脏的作用有正性肌力、正性频率和正性传导的作用。本文章旨在探讨异丙肾上腺素在食道调搏和直立倾斜试验中的应用价值。

1资料与方法

1．1病例资料

室上速组:选择2004～2014年在山西省人民医院就诊的疑似室上速病例100例。男42例，女58例;年龄13～68岁，平均(25．6±17．8)岁;病史2～20年，平均(6．2±7．3)年。

昏厥组:选择2004～2014年在山西省人民医院就诊的疑似神经血管性晕厥病例100例。男45例，女55例;年龄17～45岁，平均(28．7±5．2)岁;病史1～年，平均(1．8±0．7)年。3

两组病例均经超声心动图及心血管摄片证实无器质性心脏病。两组病例均无异丙肾上腺素应用禁忌。1．2检查方法

室上速组随机分成两组，一组行基础食道调搏检查，另一组静滴异丙肾上腺素行食道调搏检查。两组病例性别，年龄，病史资料比较无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

昏厥组亦随机分成两组，一组行基础直立倾斜试验，另一组静滴异丙肾上腺素行直立倾斜试验。两组病例性别，年龄，病史等资料比较无统计学差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．3统计学方法

所有数据用SPSS 17．0统计软件进行处理，计量资料以x¯±s表示，组件比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异具有统计学意义。

2结果

室上速组:基础有11例诱发心动过速，诱发率22%;异丙肾上腺素组23例诱发心动过速诱发率46%，异丙肾上腺素组较基础刺激组诱发率明显升高(P＜0．05)(见表1)。晕厥组:基础有9例诱发晕厥，诱发率18%;异丙肾上腺素组有31例诱发晕厥，诱发率62%。异丙肾上腺素组较基础刺激组诱发率明显升高(P＜0．05)(见表2)。

表1室上速组内两组诱发率比较%

表2晕厥组组内两组诱发率比较%

3讨论

临床电生理学是上世纪70年代形成的一门学科，特别是自70年代后期希氏束电图应用于临床后，临床电生理学的发展极为迅速，已从离体细胞的电生理研究进入到临床活体的研究，从而具有很大的实用性。加之导管技术的发展和程控刺激仪的应用，这就有可能对测量心脏各部位的心电生理参数，从而阐述心律失常的发生机理，有助于对某些体表心电图的分析和诊断提供明确的依据。在研究中发现心脏电生理检查可以复制和治疗某些类型的心律失常，可达到药物难以比拟的效果。该检查分为有创和无创两种，本文重点讨论无创的食管电生理和倾斜试验中应用异丙肾上腺素的优越性。

3．1食管电生理检查中异丙肾上腺素的应用价值

食管电生理检查应用临床已半个世纪，早期仅用于一些缓慢心律失常的复制。后渐渐开始应用于快速心律失常的复制和中止，探究快速心律失常的发病机制。尤其是室上性心动过速的复制和中止。室上性心动过速(简称室上速)是指心动过速的起源点在交界区以上，主要的两大类为房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速。这类患者要行食管电生理检查的原因是此类患者发作常为突发，突止，平素心电图，动态心电图都正常，很难捕捉到发作时心电图，需通过食管电生理检查诱发。另外，即使有发作时的心电图，也可通过食管电生理检查明确发病机制，为进一步射频消融手术做好准备。

3．1．1异丙肾上腺素在房室结折返性心动过速中的应用价值房室结折返性心动过速是最常见的室上速，约占心律失常的60%，房室结由于各种原因纵向分离为功能特征不同的双通道和多通道，多见为双通道，一条为快通道，一条为慢通道。由于异丙肾上腺素对心脏的正性肌力，正性频率和正性传导作用，绝大多数情况下静滴异丙肾上腺素后心率增快，房室结不应期缩短，容易诱发心动过速［1］，具体来说，Hatzinikolaou等［2］认为异丙肾上腺素诱发房室结折返性心动过速的机制与下列因素有关:a)儿茶酚胺类可以延长房室结快经路的前传的有效不应期，可以增大快、慢径路不应期之间的差异;b)儿茶酚胺类可使房室结慢径路前传的速度下降，且逆传的能力提升，使得慢快径路有效不应期之间的差异缩小，或可诱发房室结折返性心动过速。基于异丙肾上腺素的上述作用，行食管电生理检查的情况是在基础及程序刺激出现或未出现跳跃现象，且心动过速未发作时。在无异丙肾上腺素禁忌情况下，常规异丙肾上腺素1∶1 000静滴，心率上至120次/min，或较基础增加20%～30%，再次快速刺激，则心动过速的复制成功率增加。

3．1．2异丙肾上腺素在房室折返性心动过速中的应用价值房室折返性心动过速发生率占心律失常的30%，在室上速中占第二位。是一种由房室之间异常传导通路参与的折返性心动过速，通常认为旁道的传导具有“全和无”的特性，且无疲劳现象。旁路的电生理特性具有双向传导功能，受神经、体液等因素影响。异丙肾可激动心脏β受体功能，从而使交感神经活性增强，房室传导速度增加，心率增快，旁路有效不应期缩短，而改善旁路传导，使得心律失常易于诱发及维持。

对于某些条件性旁路，在血浆异丙肾上腺素浓度较低时无传导功能(即具有慢旁道特征);而当血浆异丙肾上腺素浓度达到一定水平时，则具有了兴奋传导功能从而诱发房室折返性心动过速。这种依赖异丙肾上腺素旁道十分脆弱。但在食管电生理中，应用异丙肾上腺素，使一些隐性、隐匿性、条件性旁路参与的心动过速易于诱发，缩短检查持续时间，提高阳性率，减少患者痛苦。

本次研究结果表明在食管电生理检查中异丙肾上腺素的诱发率高于基础诱发率(P＜0．05)。充分说明该检查中应用异丙肾上腺素对加速诱发快速心律失常及确诊心律失常类型具有重要地位。其原因从离子通道角度分析如下:异丙肾上腺素作为β受体激动剂，可以通过增加Iks(缓慢激活延迟整流钾通道)和Ikur (超快速激活延迟整流钾通道)来加速心肌细胞动作电位(AP)的复极过程及心肌自律细胞舒张期的自动除极，进而使心率加快甚至诱发心律失常;另一方面也可以使交感神经(增加儿茶酚胺释放)兴奋，使更多的钙通道开放，心肌慢反应细胞的L型钙通道电流增大，0期除极速度和幅度增加，而加快房室传导。所以应用异丙肾上腺素后，心肌细胞的动作电位时程缩短，即缩短了心肌细胞的有效不应期并使慢反应细胞的兴奋性增加，更易于诱发心动过速。

3．2异丙肾上腺素在直立倾斜试验中应用价值

直立倾斜试验是指通过使受检查者被动倾斜，从而激发迷走神经功能并诱发晕厥，对诊断神经血管性晕厥的敏感性和特异性较高。这项检查是诊断神经血管性晕厥的金指标［3］。神经血管性晕厥是指由于自主神经系统功能不良，而发生的血管阻力和心率的调节异常，是不明原因晕厥中最常见类型［4］。引起迷走神经过度兴奋的各种刺激可能会诱发神经血管性晕厥，而导致心率减慢，血管扩张，大脑半球及脑干由于血液供应减少而出现短暂意识丧失，然并无神经系统阳性定位体征，意识障碍常可自行恢复。神经血管性晕厥的病理机制至今未能完全明了，目前大多数学者认为，Bezold—Jarisch反射是神经血管性晕厥发生的主要机制。正常人循环血液的25%～30%位于胸腔，而直立位姿势产生的重力效应可以使300～800 mL(6～8 mL/kg)的血液移至腹部和下肢，而异丙肾上腺素可提供外源性儿茶酚胺，引起下丘脑视上核和室旁核神经元分泌血管加压素，促进交感神经张力而诱发迷走神经过度反应，导致血管平滑肌收缩，使血管对牵拉刺激反应，从而反射性引起迷走神经活动增强，导致诱发晕厥时间缩短，敏感性提高。本次研究也证实了在直立倾斜试验中异丙肾上腺素诱发率高于基础诱发率(P＜0．05)。

本次研究显示在以上两项无创电生理检查中，巧妙，适时地应用异丙肾上腺素，可以加快检查进程，缩短检查时间，减少患者痛苦，节约医师时间，使医患双方均受到事半功倍的效果，值得临床借鉴。

［1］熊海刚，张思思，陈振云，等．室上性心动过速电生理检查中特殊现象分析［J］．临床医学工程，2012，19(2):312．

［2］Hatzinikolaou H，Rodriguez LM，Smeets JL，etal．Isoprenaline and Inducibility of Atrioventricular Nodal Re-entrant Tachycardia［J］．Heart，1998，79(2):165-168．

［3］Stein KM Slotwiner DJ，Mittal S，Scheiner M，et al．Formal Analysis of the Optimal Duration of Tilt Testing for the Diagnosis of Neurally Mediated Syncope［J］．Am HeartJ，2001，141(2):282-288．

［4］Christopher JMathias，Kazushi Deguchi，Irwin Schatz．Observations on Recurrent Syncope and Presyncope in 641 Patients［J］．Lancet，2001，357(9253):348-353．

本文编辑:王霞

R540．4+1

B

1671-0126(2015)04-0021-03

贾志越，女，副主任医师，从事心电生理临床工作