特发性膜性肾病临床特点分析

韩重阳

(山西省人民医院，山西太原030012)

特发性膜性肾病临床特点分析

韩重阳

(山西省人民医院，山西太原030012)

目的:探讨特发性膜性肾病的发病规律及不同治疗方案之间的疗效比较，分析其临床特点。方法:收集山西省人民医院自2000年1月～2015年1月之间收治的经肾穿刺活检诊断为特发性膜性肾病患者的临床资料，并整理其在治疗过程中发现的临床特点进行统计学分析。结果:a)病程≤12个月者，肾组织病理分期以Ⅰ、Ⅱ期为主，病程＞12个月者病理分期Ⅲ、Ⅳ期增多，并且病程长者高血压发生率较高，肾功能进展也相对明显。b)糖皮质激素联合免疫抑制剂相对于单纯应用免疫抑制剂的疗效较好。结论:a)临床及病理表现与病程长短具有一定相关性，病程长者其临床及病理表现就相对较重;b)联合用药短期疗效优于单用免疫抑制剂治疗; c)近年来特发性膜性肾病患者中青年患者发病比率已有上升趋势，其病因及病理变化尚有待进一步临床研究。［

］膜性肾病;临床特点;影响因素;病理;治疗

膜性肾病患者大约占原发性肾病综合征患者的22%～26%［1］，据其临床表现及肾穿刺活检结果诊断较容易，但在临床工作中该病属于较为难治性肾小球疾病。本文分析了山西省人民医院近十余年来收治的经肾穿刺活检证实为特发性膜性肾病(idiopathicmembranous nephropathy，IMN)患者的临床资料，以期进一步指导临床工作。

1对象与方法

1．1研究对象

选择山西省人民医院2000年1月～2015年1月之间收治的经肾脏穿刺活检结果确诊为IMN的患者，均排除了肿瘤、药物、慢性肝病、自身免疫性疾病及有机溶剂密切接触史等继发性因素所致膜性肾病，共计126例。

1．2资料收集

收集患者有关临床资料，将IMN病理分为四期，若同时有两个分期则以较高分期为最终分期。临床治疗效果判定［2］:完全缓解(CR):24 h尿蛋白定量＜0．3 g，ALB＞35 g/L，Scr正常;部分缓解(PR):肾功能稳定，ALB≥30 g/L，24 h尿蛋白定量0．3～2．0 g;治疗无效(NR):24 h尿蛋白定量下降＜50%;恶化(D): Scr下降幅度超过基础值的25%。将随访终点时间设为2015年05月01日或临床死亡。

1．3统计学方法

本组资料统计分析采用SPSS 13．0软件来进行处理分析，计量资料用x¯±s来表示，组间比较采用t检验;计数资料用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2临床结果

2．1临床及病理特点

男性患者69例，女性患者57例，男/女为1．21∶1，年龄15～72岁，其中25岁以下者10例(7．9%)，25～50岁者46例(36．5%)，50岁以上者70例(55．6%)，平均年龄为(45．2±14．6)岁;肾脏穿刺活检前病史波动在1周～11年，平均病程为17．7月。

研究对象的肾脏活检组织病理数据经分析显示，Ⅰ期患者66例(52．4%)、Ⅱ期患者43例(34．1%)、Ⅲ期患者15例(11．9%)和Ⅳ期患者2例(1．6%)，以Ⅰ、Ⅱ期较多见。免疫组化以IgG及补体C3的沉积较为明显，其多沿肾小球基底膜(GBM)呈颗粒状弥漫性分布。

2．2临床资料对比分析

与病程≤12个月患者比较，病程＞12个月者更易患高血压，且肾功能减退明显。见表1、2。

表1 IMN患者肾活检时的临床和病理表现

表2发病病程与临床表现比较(¯x±s)

2．3治疗

分析接受不同治疗方案的患者，其中以糖皮质激素治疗的患者有85例，约占67．5%;经过免疫抑制剂(包括环磷酰胺、他克莫司、环孢素A等)治疗的患者有101例，约占80．2%;应用激素联合免疫抑制剂治疗的患者有62例，约占49．2%;同时应用激素及免疫抑制剂和ACEI/ARB治疗的患者有23例，约占18．3%。经比较，联合治疗较单用免疫抑制剂起效快，但远期疗效无明显差异(P＞0．05)。

2．4随访

规律随访患者57例，随访时间为6～118个月，在随访过程当中，有3例(5．3%)进展为慢性肾脏病5期，其余54例患者中CR者33例(61．1%)，PR者11例(20．4%)，NR者及D者10例(18．5%)。

3讨论

膜性肾病在临床上主要表现为大量蛋白尿，其中70%～85%的患者出现肾病综合征症状，一小部分患者临床表现为无症状性蛋白尿，还有部分患者可有镜下血尿、高血压，少数患者伴有肾功能不全［3，4］。IMN是好发于中老年患者的原发性肾病综合征的常见类型，在本研究资料中，25岁以下患者10例(约占总病例数7．9%)，考虑近年来青年膜性肾病患者的发病率可能呈一定上升趋势［5］。不同病程IMN患者资料比较发现，病程≤12个月的患者与病程超过12个月的患者比较，病理类型较轻且在高血压发生概率及血肌酐升高等方面相对较低，均有统计学差异(P＜0．05)。由此可以得出病程长短可能是影响IMN临床病理转归及预后的因素之一的结论。

临床上虽然进行了大量的科学研究和统计分析，但对于膜性肾病的治疗，国内外目前仍尚无特效药物。本研究显示了在联合用药与单用免疫抑制剂治疗的比较中，前者的治疗效果要优于后者。

IMN病程进展较为缓慢，其多由Th2介导的体液免疫反应所致［6］，病理改变主要在肾小球基底膜，上皮下电子致密物的沉积造成了“钉突”的形成，正常结构被破坏，引起了蛋白尿的出现和GBM的损伤。本组资料显示患者就诊时多以Ⅰ和Ⅱ期为主，Ⅲ、Ⅳ期少见，各期临床表现差异不明显。在不同年龄组病理分期的比较中，Ⅰ、Ⅱ期在年轻患者中较为多见，而年龄较大的患者Ⅲ、Ⅳ期有所增多。免疫学病理中，免疫荧光染色以IgG为主，伴补体C3呈颗粒样沿GBM分布，其他较为少见有IgA、IgM、补体C4及C1q等。

综上所述，目前我国对于特发性膜性肾病的治疗以激素联合免疫抑制剂为主要方案，且其疗效明显优于单纯应用免疫抑制剂的治疗。IMN患者男性多于女性，以中老年患者较为多见，但近年来青年膜性肾病发病率呈逐年上升趋势［5］，考虑与化学因素的暴露增多如有机溶剂相关性膜性肾病等多种因素可能相关，但目前青年患者特发性膜性肾病的比例如何且临床病理特点如何变化尚有待进一步临床研究分析。

［1］Van de Logt AE，Hofstra JM，Wetzels JF．Anti-PLA2R Autoantibodies can be Initially Absent in Idiopathic Membranous Nephropathy:Seroconversion after Prolonged Follow-up［J］．Kidney Int，2015，87(6):1263-1264．

［2］宦红娣，张景红，刘志红，等．成人特发性膜性肾病264例的临床和病理分析［J］．第二军医大学学报，2001，22(3):284-286．

［3］Xun C，shuai L，Wang W．Comparison of Biomarkers between PLA2RAb+and PLA2RAb-in Patients with Idiopathic Membranous Nephropathy［J］．Int Urol Nephrol，2015，47(5):831-835．

［4］Jennette JC，Nachman PH，Falk RJ．Primary Glomerular Disease［J］．The Kidney，2008，8:987-1066．

［5］Wang Y，Wang GP，Li BM，et al．Clinicopathological Analysis of Idiopathic Membranous Nephropathy in Young Adults［J］．GenetMol Res，2015，14(2):4541-4548．

［6］Debiec H，Valayannopoulos V，Boyer O，et al．Allo-immune Membranous Nephropathy and Recombinant Aryl Sulfatase Replacement Therapy:a Need for Tolerance Induction Therapy［J］．JAm Soc Nephrol，2014，25(4):675-680．

本文编辑:王知平

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1671-0126(2015)04-0015-03

韩重阳，男，医师，从事肾内科临床工作