早期乳腺癌前哨淋巴结活检术效度研究

郭繁，任媛，李建民，张晓俊，高晋南

(山西大医院，山西太原030032)

早期乳腺癌前哨淋巴结活检术效度研究

郭繁，任媛，李建民，张晓俊，高晋南

(山西大医院，山西太原030032)

目的:探讨开展早期乳腺癌前哨淋巴结活检术的临床应用价值。方法:收集2009年10月～2012年11月，临床证实腋淋巴结阴性80名早期乳腺癌患者进行研究，亚甲蓝(和/或)核素标记前哨淋巴结，术中找全蓝染淋巴结和/或核素阳性淋巴结，记录。然后，常规行腋淋巴结清扫术。分别送病理石蜡切片检测，评价检出率及假阴性率。结果:72名患者检出前哨淋巴结，平均数2．44枚，腋窝清扫出淋巴结平均9．31枚，检出率为90%(72/ 80)。假阴性率为8．3%，前哨淋巴结的病理状态与其余的腋淋巴结相比较，灵敏性为91．7%(22/24);特异性为100%(48/48)，准确性97．2%(70/72)，阳性预测值为100%(22/22)，阴性预测值为96%(48/50)。结论:本研究达到国际相关协会及中国抗癌协会乳腺癌专业委员会要求开展前哨淋巴结活检术检出率大于90%，假阴性率小于10%的要求，标志着团队有资质及能力将此新技术应用于正常的临床工作。

前哨淋巴结;乳腺癌;活检;效度

乳腺癌淋巴结转移并不是一个随机现象，癌细胞随引流区的淋巴管首先引流到一个或数个少数特定的区域淋巴结，即前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)，然后再经该淋巴结进入下一站淋巴结，如果第一站淋巴结无转移，则该器官该区域发生恶性肿瘤转移到另外淋巴结的可能性很小，因此前哨淋巴结可以提供腋窝准确的分期［1，2］。研究表明乳腺癌前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy，SLNB)阴性患者可以免行腋淋巴结清扫术(axillary lymph node dissection，ALND)［3，4，5，6］。SLNB不仅明确腋淋巴结状况，且SLNB改善患者术后生活质量和满足美容要求。目前，ASCO、NCCN、St．Gallen等有关乳腺癌SLNB的指南或专家共识均指出，对有SLNB适应证的患者的腋窝分期，应首选SLNB［7，8，9，10］。SLNB在我国较少医院开展，我省目前未有医院常规进行此项工作，为达到国际相关协会及中国抗癌协会乳腺癌专业委员会要求，进行此项SLNB效度研究。现将结果报告如下。

1材料与方法

1．1临床资料

本研究入组了2009年10月～2012年11月临床证实腋淋巴结阴性80名早期乳腺癌患者，所有患者均提前空芯针穿刺病理证实为浸润性癌，患者中位年龄为49岁(26～76岁)，所有患者具有完整临床资料及随访。入选对象:早期浸润性乳腺癌;临床腋窝淋巴结阴性;单灶或多中心性病变;性别不限;年龄不限;肥胖不限。排除对象:炎性乳腺癌;临床N2期腋淋巴结。

1．2方法

核医学科术前10～16 h在肿块周围3、6、9、12点皮下注射99Tc标记硫胶体，每点0．25 mL，总量1 mCi。局部按摩5 min，行动态淋巴显像，直到注射点外出现浓聚点。手术室术前30分Y探测仪探测，对侧乳腺检测本底，探测患侧腋下、内乳区检测最高值并记录。全身麻醉后，在患侧乳腺乳晕区皮下注射1%亚甲蓝4 mL，局部按摩5 min。之后常规消毒、铺无菌单，10～15 min后，取胸大肌外侧缘顺皮纹腋下切口约3～4 cm，分离皮瓣切开脂肪结缔组织，寻找蓝染的淋巴管，然后沿蓝色淋巴管寻找蓝染淋巴结后予以摘除，记录检出的蓝染淋巴结数。将检出的蓝染淋巴结用Y探测仪检测，大于最高值10%以上者记录为核素阳性SLN，Y探测仪检测腋下、内乳区直到无最高值10%以上计数淋巴结，记录核素阳性淋巴结数。然后，常规行腋淋巴结清扫术。分别送病理石蜡切片检测，病理结果回报后，评价检出率及假阴性率。

2结果

80例患者两种检测结果对比见表1。

表1 80例患者两种检测结果对比

检出率=成功检出前哨淋巴结人数(72)/接受SLNB人数(80):72/80=90．0%

灵敏度=真阳性人数a/(真阳性人数a+假阴性人数c)×100%:22/(22+2)=91．7%

假阴性率=假阴性人数c/(真阳性人数a+假阴性人数c)×100%:2/(22+2)=8．3%

特异度=真阴性人数d/(真阴性人数d+假阳性人数b)×100%:48/(0+48)=100．0%

准确度=(真阳性人数a+真阴性人数d)/成功行活检总数×100%:(22+48)/72=97．2%

阳性预测值=a/(a+b)×100%:22/(22+0)=100．0%

阴性预测值=d/(c+d)×100%:48/(2+48)=96．0%

由表1可见，72名患者检出SLN，平均数2．44枚，腋窝清扫出淋巴结平均9．31枚，检出率为90．0%(72/ 80)。假阴性率为8．3%，SLN的病理状态与其余的腋淋巴结相比较，灵敏性为91．7%(22/24);特异性为100．0%(48/48)，准确性97．2%(70/72)，阳性预测值为100．0%(22/22)，阴性预测值为96%(48/50)。

3讨论

乳腺癌的淋巴结转移状况对肿瘤分期、预后和治疗具有重要意义，自1894年霍尔斯悌建立乳腺癌根治术开始，腋淋巴结清扫便一直是乳腺根治术中重要一部分，腋淋巴结是否受累、转移数量对治疗策略有重要参考价值。但腋淋巴结清扫创伤大、并发症多(水肿、疼痛、麻木等)、住院时间长、费用高无法对所有淋巴结行连续切片、不能发现内乳区淋巴结转移是其不足之处，由其是淋巴水肿，是腋清扫最严重的并发症之一，据NSABP-B32等临床试验证实，早期乳腺癌60～80%无腋淋巴结转移，如果常规腋淋巴清扫会带来过度治疗［1，3，9，10］。

SLNB对临床腋窝淋巴结阴性患者是一项非常重要技术，不但可以提供准确的腋窝分期信息，而且可以改善患者术后生活质量和满足美容要求。目前，ASCO、NCCN、St．Gallen等有关乳腺癌SLNB的指南或专家共识均指出，对有SLNB适应证的患者的腋窝分期，应首选SLNB。

影响SLN检出率的因素很多，其中最主要的是学习曲线，美国建议20例，我国建议30例，本试验入组了80例，满足验证试验要求［2，5］。

3．1术前彩超诊断腋窝淋巴结状态是关键技术

目前对腋窝淋巴结术前诊断最为敏感的手段是彩超，彩超诊断腋淋巴结阴性者可考虑参加试验，如果彩超诊断腋结阳性者经术前彩超引导下穿刺未证实转移者也可参加试验。本试验为验证试验，纳入的患者均为术前彩超诊断阴性者。

3．2术前乳腺肿物组织学穿刺为关键技术

通过组织学穿刺明确诊断后才能进行核素显像，同时也节约手术时间，以及提高染料法检出率。术中冰冻会导致部分淋巴管损伤，也不适合进行核素显像，影响SLN检出率，要提高影像引导下组织穿刺的比例，便于开展前哨等工作。

3．3术前核素显像是关键技术

通过核医学科药物准备、注射、显像等过程，提前可以标记前哨淋巴结热点位置，为术中Y探测仪提供参考，尤其是内乳前哨淋巴结显像，核素法为目前唯一方法。本研究中，采用两种或其中一种方法进行SLNB，联合法检出率高于单一法，但随着学习曲线，单一法也可满足临床需要，建议刚开始单位采用联合法为好。SLN检出率是保证试验成攻的关键，本试验检出率90．0%(72/80)，保证了后续指标的完成。SLNB假阴性率要求小于10%，本试验假阴性率为8．3%，达到国内外要求［2，3，10］。

4结论及展望

SLNB在我国较少医院开展，我省目前未有医院常规进行此项工作，本试验结果完全符合国内、外标准，填补了我省空白，同时为我团队正式开展后续SLNB提供了必要条件。SLNB已成为乳腺癌治疗领域必不可少的技术，具有广阔应用前景。

［1］Yang S，Zhao B．Research Progress in the Use of Drugs for Breast Cancer Targeted Therapy［J］．Chin JClin Oncol，2008，5:320-325．

［2］沈镇宙，张亚伟．乳腺癌外科治疗的回顾和展望［J］．中国实用外科杂志，2000，20(1):39-40．

［3］Veroes iU，Pagaelli G，Vile G，et al．A Randominzed Comparison of Sentinel-node Biopsy with Routine Axillary Dissection in Breast Cancer［J］．N Eng l JMed，2003，349(6):546-553．

［4］Julian TB，Krag D，Brown A，et al．Preliminary Technical Results of NSABP B-32，a Randomized Phase Clinical Trial to Compare Sentinel Node Resection to Conventional Axillary Dissection in Clinically Nodenegative Breast Cancer Patients［J］．Breast Cancer Res Treat，2004，88 (1):11-12．

［5］Lyman GH，Giuliano AE，Somer field MR，etal．American Society of Clinical Oncology Guideline Recommendations for Sentinel Lymph Node Biopsy in Early-stage Breast Cancer［J］．JClin Oncol，2005，23 (30):7703-7720．

［6］Varghese P，Abdel-Rahman AT，Akberali S，et al．Methylene Blue Dye-a safe and Effective Alternative for Sentinel Lymph Node Localization［J］．Breast J，2008，14(1):61-67．

［7］Cserni G，Boross G，Baltás B．Value of Axillary Sentinel Nodal Status in Breast Cancer［J］．World JSurg，2000，24(3):341-344．

［8］Silver stein M J，Lagios M D，Recht A，et al．Image-detected Breast Cancer:Statement of the Art Diagnosis and Treatment［J］．JAm Coll Surg，2005，201(4):586-597．

［9］East JM，Valentine CS，Kanchev E，etal．Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer Using Methylene Blue Dye Manifests a Short Learning Curve Among Experienced Surgeons:a Prospective Tabular Cumulative Sum(CUSUM)Analysis［J］．BMC Surg，2009，9:2．

［10］McMasters KM，Tuttle TM，Carlson DJ，et al．Sentinel Lymph Node Biopsy for Breast Cancer:a Suitable Alternative to Routine Axillary Dissection in Multi-institutional Practice when Optimal Technique is Used［J］．JClin Oncol，2000，18(13):2560-2566．

本文编辑:王霞

R737．9

A

1671-0126(2015)04-0013-03

山西省卫生厅课题(20100127)

郭繁，副主任医师，硕士，从事乳腺临床工作