护理干预在肾脏科ICU获得性衰弱预防中的应用

王迎晓，王 芳，金宗玉

ICU获得性衰弱（intensive care unit acquired weakness，ICU－AW）指在ICU的重症病人中出现没有明确原因的衰弱，其临床表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减少和肌萎缩［1，2］。多项研究显示，机械通气大于4d～7d的病人出现ICU获得性衰弱可达33%～82%［3－6］。ICU 病人出现获得性衰弱主要有5个影响因素：最重要的因素是多器官功能衰竭，尤其合并败血症和严重感染休克的多器官功能衰竭，其他4个因素为糖代谢异常、糖皮质激素的使用、神经阻滞药的使用、肌肉不活动或者是肢体制动［7－9］。在肾脏科ICU中不仅要注重病人的循环、呼吸、肾脏等功能的维护，确保病人的生存率，同时要重视对ICU获得性衰弱的预防，一旦出现不仅使病人住院时间延长，增加医疗费用，更有可能使病人的生活能力和存活率下降。本研究旨在探讨预防肾脏科ICU病人发生获得性衰弱的护理措施，为临床护理工作提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取我院肾脏科ICU 2013年1月—2013年12月机械通气的病人61例作为观察组，随机抽取2012年1月—2012年12月机械通气的病人61例作为对照组。主要诊断包括肾移植术后合并肺部感染、狼疮性肾炎合并肺部感染、多脏器功能衰竭、急性肾损伤合并心力衰竭。纳入标准：①进行机械通气，机械通气前医学研究理事会评分（Medical Research Council score，MRC－score）为60分；②意识清醒能回应以下简单命令中的至少3个：睁眼、闭上那个眼睛、看看我、伸舌、点头、皱眉。排除标准：①年龄＞70岁；②疾病、手术等引起关节活动受限的轻瘫或四肢瘫痪、反射减少以及肌肉萎缩。观察组男30例，女31例，年龄21岁～55岁，平均38岁；对照组男29例，女32例，年龄19岁～59岁，平均39岁。

1.2 研究方法

1.2.1 护理干预 对照组给予常规护理；观察组护理干预如下。

1.2.1.1 床上被动活动和打断镇静状态 机械通气的病人会使用镇静剂以减轻病人痛苦和氧耗，但这种方法会导致病人无意识和不活动的时间延长，增加ICU获得性衰弱发生的危险［10］。住院期间每日给予机械通气病人我院自主研制的“八步操”床上被动活动：双下肢的趾关节、踝关节、膝关节到髋关节，双上肢的指关节、腕关节、肘关节到肩关节分别做外展、内收、旋转运动，每个关节活动1min；每日10：00停用镇静剂，用棉签刺激病人四肢肌肉使其产生自主收缩。

1.2.1.2 悬吊运动疗法 悬吊运动疗法是以持久改善肌肉骨骼疾病为目的，应用主动治疗和训练的一个总的概念集合［11］。将躺在床上的病人双腿吊起，做类似骑自行车动作，根据病人的耐受情况增加训练时间，逐渐达到每天训练20min，每周大于5次［12］。

1.2.1.3 足泵运动和搭桥运动 足泵运动和搭桥运动是我院自主研制的预防危重病人肌肉萎缩和下肢血栓的运动疗法。足泵运动：踝关节重复做背伸和跖屈运动。搭桥运动：平卧位，膝关节屈曲，胫骨与床面成90°抬起臀部股骨与床面平行，复原，重复运动。每日协助病人足泵运动、搭桥运动各30次，根据病人耐受情况增加运动次数。

1.2.1.4 监测和控制血糖 有学者认为控制血糖对预防ICU获得性衰弱很重要［13］。进行流程化血糖管理，当连续2次血糖水平＞10mmol／L（180mg／dL）启动胰岛素治疗，1h～2h监测1次血糖，直至血糖和胰岛素用量稳定后，可4h监测1次，使血糖控制在4.44mmol／L～6.1 1mmol／L（80mg／dL～110 mg／dL）［14］。

1.2.2 评价方法 自2013年1月研究开始对符合纳入标准的观察组病人进行以上护理干预措施，与抽取的2012年1月—12月符合纳入标准的对照组病人比较在机械通气第4天、第7天、第10天发生获得性衰弱情况。临床基于肌肉骨骼无力的表现，ICU获得性衰弱的主要诊断依靠 MRC－score来测定［15］。MRC－score分为6个项目（肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸），13个分级，计0分～6分，左右侧肢体同时评估。得分范围0分～60分，0分为四肢瘫痪，60分为肌力正常，＜48分诊断为ICU获得性衰弱。MRC－score需要病人能回应以下简单命令中的至少3个：睁眼、闭上那个眼睛、看看我、伸舌、点头、皱眉。分别在病人机械通气第4天、第7天、第10天进行MRC－score测定。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，描述组间MRC－score的差异及严重程度。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人入住ICU不同时间发生ICU获得性衰弱情况比较（见表1）

表1 两组病人入住ICU不同时间发生ICU获得性衰弱情况比较 例（%）

2.2 两组病人护理干预后 MRC－score评分比较（见表2）

表2 两组病人护理干预后MRC－score评分比较 分

3 讨论

对于ICU危重病人，不仅需要维持生命，还必须最大限度地降低并发症，提高生存质量。ICU获得性衰弱引起的不同程度的肌萎缩和周围神经病变，不仅影响生活质量，而且增加社会负担［16］。用“获得性衰弱”为关键词在万方、知网、维普等数据库进行检索，只检索到4篇相关文献，无有效干预措施相关理论的研究报道，因此在国内ICU的日常医疗护理中制订系统的预防ICU获得性衰弱措施是必要的。

本研究通过对肾脏科ICU符合纳入标准的61例病人实施床上被动活动和打断镇静状态、悬吊运动疗法、足泵运动和搭桥运动、监测和控制血糖的护理干预措施，与符合纳入标准的对照组病人进行比较。结果显示，在机械通气的第4天、第7天、第10天实施干预措施观察组病人ICU获得性衰弱的发生率低于对照组；测量观察组和对照组在机械通气的第4天、第7天、第10天MRC－score分值，观察组分值均数高于对照组，两组差异有统计学意义，说明通过护理干预能有效地增加MRC－score分值，预防ICU获得性衰弱的发生。

国外相关文献显示，ICU机械通气病人的早期活动以活动管理团队的形式进行，需要护士、物理治疗师、呼吸治疗师等共同参与［17］，国内由于人力资源的缺乏，难以开展早期活动［18］，而本研究中的悬吊运动疗法、足泵运动和搭桥运动可以由病人自主完成。此外，基于相关研究结果［19，20］，目前危重症病人可以安全地进行活动，因此，本研究的干预措施更具可行性。

4 小结

ICU获得性衰弱在肾脏科重症监护病房可长期存在并影响重症病人康复。目前，国外研究者对ICU获得性衰弱进行大量研究，已经形成基本理论框架，虽然近几年国内对ICU获得性衰弱的认识逐渐增多，但仍然无法提供有效的预防和治疗措施。此研究证实以上科学的护理干预措施能有效的降低肾脏科ICU获得性衰弱的发生，为国内肾脏科ICU临床护理工作提供科学的理论依据。

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