肺炎克雷伯菌在ICU与非ICU病区分布及耐药性监测

游琨，王芬，罗欲承，邰宏明

(兴化市人民医院检验科，江苏 兴 化 2 25700)

近年来，由于各种抗生素的滥用，肺炎克雷伯菌(KPN)成为医院感染的常见病原菌，检出率居革兰阴性杆菌第3位[1]。KPN对临床常用抗菌药物呈多药耐药，给抗感染治疗带来很大的难度。为了解我院重症监护病房(ICU)与非ICU KPN的耐药现状及存在的差异，为临床提供合理用药依据，笔者对我院2013年1月至2014年7月分离到的211株KPN进行了监测分析。

1 材料与方法

1.1 菌株来源 临床菌种来源于2013年1月至2014年7月我院住院患者送检的各类感染性物本(痰、咽试子、血、尿、分泌物、穿刺液等)中分离的KPN共计211株(剔除同一患者同一部位分离的菌株)。样本采集严格遵守《全国临床检验规程操作》第3版进行。

1.2 菌株鉴定及药敏试验 细菌分离纯化后用VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定仪 (法国梅里埃公司)完成细菌鉴定药敏分析和超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)筛选。改良Hodge试验((MHT)方法参照文献[2]进行。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922,购自江苏省临检中心，药敏结果判断参照CLSI2012标准判读。

1.3 统计学处理 应用Whonet软件和SPSS 19.0软件统计数据并处理，耐药率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺炎克雷伯菌在临床标本中的分布 2013年1月至2014年7月我院共分离获得211株KPN，分离率最高的标本为痰液178株，分离率为84.4%，其次为血液 13株(6.3%)，脓液 7株(3.3%)，中段尿5株(2.5%)，咽试子3株(1.5%)，穿刺液2株(1.0%)，分泌物 2 株(1.0%)。

2.2 肺炎克雷伯菌产酶株的分离率 211株KPN中，ICU分离出52株，非ICU分离出159株。产ESBLs KPN70株，其中ICU 31株，占14.7%，非ICU 39株，占18.5%，ICU与非ICU检出率差异有统计学意义。产碳青霉烯酶KPN共计7株，其中ICU 4株，占1.9%，非ICU 3株，占1.4%，ICU与非ICU检出率差异有统计学意义。见表1。

表1 KPN产ESBLs和碳青霉烯酶检出率(%)

2.3 ICU与非ICU肺炎克雷伯菌的耐药率 头孢呋辛、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸、阿米卡星、头孢哌酮、庆大霉素、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、氨曲南在ICU与非ICU耐药率差异有统计学意义。无论是ICU或是非ICU，KPN对亚胺培南、替加环素的耐药率均较低，分别是5.8%、2.5%与18.5%、10.5%。对氨苄西林的耐药率很高，分别是100.0%、98.8%。见表2。

表2 ICU与非ICU肺炎克雷伯菌耐药率的比较(%)

3 讨论

KPN是常见的条件致病菌，在人体免疫力低下或侵入性治疗时常引起机会性感染。从本院2013年1月至2014年7月分离到的211株KPN在临床标本中分布可知，我院临床分离的KPN主要来源于呼吸系统，这与有关报道一致[3]。

不同科室的菌株产β-内酰胺酶的种类和多少不同，ICU等是高发病区，可能由于ICU住院周期长，基础病情严重，侵入性治疗较多，不适当联合使用抗菌药物都是ICU KPN极易产生耐药酶的原因。本院2013年1月至2014年7月ICU ESBLs KPN检出率14.7%，产碳青霉烯酶KPN检出率1.9%。二种产酶KPN在ICU与非ICU检出率差异均有统计学意义。ESBLs是质粒介导的超广谱β内酰胺酶，是常见的广谱β内酰胺酶。由于TEM-1﹑2或SHV-1结构中发生1~4个氨基酸突变而产生。其编码基因常存在于质粒传播[4]。ESBLs可水解所有青霉素类，头孢菌素类和单环β-内酰胺类抗菌药物，呈多重耐药性，并通过耐药扩散使耐药性增加。耐碳青霉烯类药物的KPN主要耐药机制是产碳青霉烯酶，包括丝氨酸碳青霉烯酶和金属酶等。主要为KPC型碳青霉烯酶。产KPC酶菌株往往同时携带多重耐药基因，表现为多重耐药甚至泛耐药。曾经碳青霉烯类药物被认为是临床治疗多重耐药菌的最后一道防线，但随着大量此类药物的使用，目前产KPC酶的KPN已在全球广泛传播，我国也有相应报道[5,6]。

从表2中可看到，ICU分离到的KPN对各种药物的耐药率几乎均明显高于非ICU分离到的菌株。其中头孢呋辛，头孢曲松，阿莫西林/克拉维酸,阿米卡星，头孢哌酮，庆大霉素，哌拉西林/他唑巴坦,头孢他啶，氨曲南在ICU与非ICU耐药率差异有统计学意义，而KPN在ICU与非ICU对头孢他啶，头孢唑啉，，庆大霉素，头孢曲松，氨曲南的耐药率都相对较高。氨苄西林的耐药率几乎达到100%，是因为KPN对氨苄西林天然耐药。对亚胺培南，替加环素的耐药率均较低，这与相关报道[7，8]一致。替加环素作为一种新的甘氨酰环素类中的首个药品，对多重耐药的KPN仍有较好抗菌活性。ICU和非ICU的耐药率分别为18.5%,10.5%.另外，有报道[9]显示，KPN对多黏菌素耐药率仅为0.3%，但目前国内多黏菌素很难获得，治疗方案难以实施。国外联合多黏菌素治疗产KPC酶菌株已成为某些医疗机构常规疗法[10]。

综上所述，ICU与非ICU各种药物耐药率的不同提示临床应严格参照药物敏感性，针对不同病区选择合适的抗生素治疗，减少耐药性的加剧。

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