肾病综合征患者使用利尿剂的策略

李世军

肾病综合征(NS)是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症、水肿为基本特征的临床综合征。低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，水自血液进入组织间隙，是引起NS水肿的重要原因。部分NS患者由于有效循环血容量不足，肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)激活，抗利尿激素分泌增加，肾小管对水钠重吸收增加，可进一步加重水肿。但也有部分NS患者由于肾脏疾病本身导致水钠潴留，血容量并不减少甚至增加。因此，对于NS水肿患者，需根据患者的有效循环血容量状态和水肿特点，合理使用利尿剂。

NS患者常用的利尿剂

根据作用机制和部位，常用的利尿剂可分为以下三种:(1)噻嗪类利尿剂如(氢氯噻嗪);(2)袢利尿剂(如呋塞米和托拉塞米);(3)保钾利尿剂(如螺内脂和阿米洛利)。药代动力学见表1。

NS患者利尿剂药代动力学的变化

由于袢利尿剂的药代动力学和药效学均发生改变，NS患者常出现利尿剂抵抗。NS患者血液循环中袢利尿剂与血清白蛋白结合，随之自血管腔进入组织间隙，血浆分布容积明显增加，故能到达肾脏的袢利尿剂量明显减少。因此，肾脏疾病患者袢利尿剂的利尿效果与血清白蛋白水平明显相关，血清白蛋白水平越低，利尿作用越弱。

表1 常用利尿剂的药代动力学

除药代动力学的显著改变外，袢利尿剂药效学也发生明显变化，袢利尿剂可与肾小管腔内尿液中白蛋白结合，尿液白蛋白含量增多可竞争性地阻止袢利尿剂与肾小管上皮细胞相结合。NS患者肾小管尿中约一半至2/3的袢利尿剂与尿白蛋白相结合，导致与肾小管受体相结合的游离袢利尿剂减少，利尿作用减弱。因此，要达到同样的利尿作用，NS患者需使用正常剂量2～3倍的袢利尿剂。另外，多数NS患者有效血容量不足，RAAS活化，近端肾小管和远侧肾单位钠重吸收增加，也会影响袢利尿剂的利尿效果。

NS患者使用利尿剂的策略

NS利尿剂的使用需根据患者不同的临床特点和水肿程度，采用个体化利尿治疗方案。

对于激素治疗敏感的NS，激素治疗起效后水肿会很快消退，通常无需利尿剂，或仅短时间内使用。必要时可给予口服复方阿米洛利片或呋塞米片。当尿量明显增多后，要尽快停用，避免导致水电解质紊乱。

对于难治性NS，蛋白尿在短期内难以缓解，水肿长期存在，有效循环血容量正常或增加的患者，可使用袢利尿剂静脉注射给药(呋噻米或托拉塞米20～40 mg/次，托拉塞米利尿作用强于呋塞米)。对单用袢利尿剂静脉注射效果不佳的患者，可考虑联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，如伴低钾血症，联合使用保钾利尿剂。如果NS患者有严重的低白蛋白血症(白蛋白 ＜20 g/L)，且有效循环血容量不足，常规利尿治疗无效，建议采用白蛋白(10g～20g)静脉滴注后，静脉注射袢利尿剂(呋噻米或托拉塞米40 mg/次)。对于顽固性肾病性水肿患者，可加大袢利尿剂的剂量 (呋噻米或托拉塞米80～120 mg/d)。

NS患者利尿治疗的注意事项

NS患者使用利尿剂时，需要注意以下几点:(1)利尿治疗仅是对症治疗，不能代替糖皮质激素和细胞毒药物，避免仅采用利尿治疗而忽视病因治疗。(2)加强肾脏疾病患者的教育。限制水钠摄入是控制肾病患者水肿的基础，利尿治疗需与限水限盐相结合，才能达到较好的治疗效果。但也需注意过度限水，限盐引起的血容量不足和低钠血症;而保钾利尿剂在肾功能受损患者易出现高钾血症。因此，长期使用利尿剂需定期监测血电解质的变化。(3)血液浓缩是导致NS高凝状态的重要原因，对于已出现血液浓缩，血球压积明显升高的患者需扩容后才可利尿，以免促进血栓形成。(4)NS患者使用低分子右旋糖苷等渗透性利尿剂可导致肾小管间质病变，并引起的急性肾损伤。因此，除非临床有其他适应征，NS患者原则上应禁止使用低分子右旋糖苷等渗透性利尿剂。(5)白蛋白价格昂贵，利尿作用短暂。因此，对于血容量正常或增加的NS患者，临床上不主张通过输注白蛋白进行利尿。尤其是伴肾功能不全患者，大量输注白蛋白可能导致血容量增加，引起左心负荷加重。(6)对于已出现肾功能不全，顽固性水肿且容量负荷过重患者，建议采用连续性血液净化治疗。

总之，恰当使用利尿剂可减轻水肿，缓解症状;如使用不当，也可能发生电解质紊乱，甚至导致急性肾损伤。因此，应根据NS患者的临床特点和水肿程度，合理使用利尿剂，并加强监测，从而避免利尿治疗的副作用，提高肾脏疾病患者的生活质量。