控制性颅内减压治疗重型颅脑损伤*

门东海, 许成杰, 梁远生, 谈山峰, 刘焕强, 李文生, 林 亨, 董虹廷

(广东医学院附院 神经外科， 广东 湛江 524001)

控制性颅内减压治疗重型颅脑损伤*

门东海, 许成杰*, 梁远生, 谈山峰, 刘焕强, 李文生, 林 亨, 董虹廷

(广东医学院附院 神经外科， 广东 湛江 524001)

目的： 探讨控制性颅内减压手术治疗重型颅脑损伤的临床疗效。方法： 74例重型颅脑损伤患者为治疗组，使用控制减压手术治疗；72例同类患者作为对照组，采用常规标准大骨瓣开颅减压手术治疗，比较两组并发症发生率，术后3个月按照格拉斯哥预后评分(GOS)评估预后。结果： 治疗组急性脑膨出、原血肿增大、迟发颅内血肿发生率及二次手术率低于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组GOS 4～5分患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论： 控制减压手术方法明显降低了术中脑膨出的发生率，对改善重型颅脑损伤患者预后起到了积极作用。

颅脑损伤； 减压术，外科； 手术中并发症； 术后并发症

随着手治疗方法的更新，颅脑损伤治疗效果已有所改善，但重型颅脑损伤仍然有很高的死亡率、致残率，预后仍然不尽如人意。如果手术中出现急性脑膨出，其病死率及重残率将明显提高[1]。如何减少再出血、避免急性脑膨出，至今仍是神经外科研究的重点和难点。2012年1月～2013年6月采用控制减压手术方法治疗重型颅脑损伤患者共74例，疗效满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

重型颅脑损伤患者146例随机分为治疗组74例和对照组72例，术前均排除其他脏器系统严重复合伤及合并症。治疗组男62例，女12例，平均42.1岁；致伤原因为交通伤、坠落伤、打击伤及跌伤；术前双瞳散大43例，双瞳散大时间均小于2 h，一侧瞳孔散大15例；术前格拉斯哥昏迷评分(GCS) 5～3分18例，8～6分56例；术前单侧硬膜下、脑内血肿35例，双侧多发硬膜下血肿、脑内血肿39例，合并受力部位骨折35例；受伤至手术时间1～15 h，平均5.8 h。对照组男59例，女13例，平均42.8岁；致伤原因为交通伤、坠落伤、打击伤及高空坠物砸伤；术前双瞳散大40例，双瞳散大时间均小于2 h，一侧瞳孔散大16例；术前GCS评分5～3分17例，8～6分55例；术前单侧硬膜下、脑内血肿38例，双侧多发硬膜下血肿、脑内血肿34例，合并受力部位骨折36例；受伤至手术时间1～20 h，平均5.2 h。两组患者入院时GCS评分、性别、年龄等资料比较差异无统计学意义。所有病例术前均常规行头颅CT检查，均合并不同程度的急性硬膜下血肿。

1.2 治疗方法

所有患者术前准备时间均小于30 min。治疗组采用控制减压手术方法，在血肿较多处切开头皮达颅骨，切口3.0～3.5 cm，撑开器撑开；颅骨钻孔，必要时咬骨钳扩大，硬脑膜上切开1 cm小口，切口在骨窗边缘稍远处，以便于术毕减张缝合。利用硬膜上的切口清除部分血肿、释放血性脑脊液达到迅速减压效果；在骨瓣形成及取下的过程中，颅钻和铣刀震动、线锯及导板推压震动使血肿、血性脑脊液继续经硬膜切口释放，进一步降低颅内压；骨瓣取下后，术野充分止血，悬吊硬膜。视硬膜张力及脑搏动情况剪开硬膜，如经过梯次减压后硬膜张力有所下降，可予完全敞开硬膜；如硬膜张力持续性增高，提示弥漫性脑肿胀、迟发出血较迅猛、或脑挫伤水肿明显等，可敞开部分硬膜，缓慢释放压力，必要时术中利用头颅CT进一步明确颅压增高原因以便下一步处理。完全敞开硬膜后，进一步清除血肿，充分止血，冲洗骨窗四周，探查侧裂及颅底进一步释放血性脑脊液，对术前蛛网膜下腔出血较广泛者，予开放部分侧裂蛛网膜。所有患者均减张严密缝合硬脑膜，留置硬膜下引流管，对术前脑疝患者予去骨瓣减压。对照组均采用传统常规开颅快速减压手术方式。两组患者术后均予脱水、抗感染、脑保护、神经营养等治疗，康复期均予高压氧、理疗、针灸等辅助治疗。

1.3 疗效观察及评定

比较两组术中脑膨出、术中原血肿明显增大(术中血肿量较术前增加15 mL以上)、迟发颅内出血、术后大面积脑梗死、二次开颅手术的发生率。术后3个月按照拉斯哥预后评分(GOS)标准评估预后：1分者为死亡，2～3分者为预后较差， 4～5分者为预后较好。

1.4 统计学处理

使用SPSS 13．0软件系统，计数资料采用百分率表示，采用χ2检验进行统计学分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗组急性脑膨出、原血肿增大、迟发颅内血肿发生率及二次手术率低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后大面积脑梗死发生率差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组GOS 4～5分患者比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组重型颅脑损伤患者并发症发生率及预后对比(n，%)

(1)与对照组比较，P<0.05

3 讨论

重型颅脑损伤的救治一直是临床上的难点，1998年江基尧[2]率先在国内报道标准大骨瓣减压手术治疗重型颅脑损伤，至今该术式已被广泛应用于救治各类幕上颅脑损伤患者。传统的开颅减压手术方法是在快速剪开硬膜过程中，因血管内外压力突然变化或填塞效应突然减轻或消除[3]，较易引起术中再次脑出血，一旦出血量大，易造成术中急性脑膨出[4-5]，毛细血管大量拉断及静脉血管崁顿于骨窗边缘，影响静脉回流，加重脑水肿导致恶性循环，将引起严重后果[6]。

结合相关报道以及临床实践，本研究治疗组用控制减压开颅方法，可有效减少术中再出血的发生，降低术中急性脑膨出的发生率[7]。本研究结果显示，治疗组急性脑膨出、原血肿增大、迟发颅内血肿发生率低于对照组，GOS4～5分患者比例高于对照组，两组比较差异均有统计学意义；两组患者术后大面积脑梗死发生率差异无统计学意义。重型颅脑损伤患者术后大面积脑梗死受到外伤性蛛网膜下腔出血的程度、患者凝血功能、脑血管状况、血压是否稳定、脑疝时间长短、术中脑干摆动及血管二次损伤等多方面因素影响，梯次减压开颅法是否能有效降低术后大面积脑梗死发生率尚需大样本病例对比研究。

重型颅脑损伤患者手术后二次手术率与术后迟发血肿、术后大面积脑梗死、部分医源性损伤、手术医生的操作技巧、骨窗设计大小等多方面因素有关[8-9]，本研究中治疗组二次手术率较对照组降低(P<0.05)，说明在同等手术条件下，控制减压手术能够明显降低二次手术率，避免再次手术造成的损伤及由此而来的医患纠纷。

本研究剔除了部分双瞳散大时间超过2 h的手术病例，原因是该类患者的预后极差，死亡率近100%[10-11]。虽然梯次减压手术的收益未必能够逆转该类患者的预后，但是在实际手术中，梯次减压手术至少可以让术者更加从容的完成手术，减少了脑组织大面积恶性膨出情况的发生。另外有部分合并严重颅骨、颅底损伤的手术病例，虽然亦采用了梯次减压的手术方法，但考虑到可比性的原因，也未引入研究。

[1] 张万宏, 李延翠, 张文学, 等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因探讨及预防[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2010(4):411-412.

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[3] 周志涛.重型颅脑外伤术中急性脑膨出30例临床分析[J].贵阳医学院学报, 2010(6):625-628.

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[5] 庄强, 曲春城, 梁文芝, 等. 重症颅脑损伤术中急性脑膨出21例临床分析[J]. 中华医学杂志, 2011(9):608-611.

[6] Mohindra S, Mukherjee KK, Gupta R, et al. Decompressive surgery for acute subdural haematoma leading to contralateral extradural haematoma: a report of two cases and review of literature[J]. Br J Neurosurg, 2005(6):490-494.

[7] 王玉海, 杨理坤, 蔡学见, 等. 控制减压治疗重型、特重型颅脑伤[J]. 中华神经外科杂志, 2010(9):820-822.

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[10]张征远, 段国升, 张纪. 急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限[J]. 中华神经外科杂志, 1987(4):214-216.

[11]Jamous M, Barbarawi M, Samrah S, et a1. Emergency decompressive craniectomy for trauma patients with Glasgow Coma Scale of 3 and bilateral fixed dilated pupils[J]. Eur J Trauma Emerg Surg, 2010(5):465-469．

(2015-05-03收稿，2015-07-10修回)

中文编辑： 周 凌； 英文编辑： 周 凌

Echelon Controlled Decompression Surgery for Severe Craniocerebral Injury

MEN Donghai, XU Chengjie, LIANG Yuansheng, TAN Shanfeng, LIU Huanqiang, LI Wensheng, LIN Heng, DONG Hongting

(DepartmentofNeurosurgery,AffiliatedHospitalofGuangdongMedicalUniversity,Zhanjiang524001,Guangdong,China)

Objective: To explore the clinical effects of echelon controlled decompression surgery in severe craniocerebral injury. Methods： Seventy-four patients with severe craniocerebral injury served as the treatment group with the echelon controlled decompression surgery as treatment method. Another 72 patients of severe craniocerebral injury were chosen as control group with the regular and standard big bone flap craniotomy decompression surgery as treatment method. Incidences of complications were compared between the two groups. Prognostic assessment was conducted with GOS standards in three months after surgery.Results： The intraoperative brain swelling rate, original hematoma enlargement rate, delayed hematoma occurrence rate, secondary surgery rate of the treatment group were lower than those in control group(P<0.05). Proportion of patients with GOS scores between 4 and 5 in treatment group was higher than that in control group.Conclusions： The echelon controlled decompression surgery helps to reduce the intraoperative brain swelling rate and plays a positive role in improving the prognosis of patients with severe craniocerebral injury.

craniocerebral injury; decompression, surgical; intraoperative complications; postoperative complications

时间：2015-08-07

http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20150807.2255.030.html

R651.15

A

1000-2707(2015)09-0969-03

*通信作者 E-mail:XuChengjie1964@sina.com