扁平化责任制护理在膝关节置换术后护理中的应用效果

张 毅，李希玲

膝关节是人体最大、最重要、结构最复杂的关节之一，其由股骨下端、髌骨、胫骨上端、肌肉肌腱、半月板以及关节内外的韧带组成［1］。由于其构造的复杂性，膝关节损伤的发病率比较高，最为常见的就是半月板及关节韧带的损伤。同时随着人口老龄化进程的加剧，各种原发或继发性骨关节炎病人也逐渐增多，严重影响了病人的生活质量［2，3］。而随着人工关节材料研究的进步，膝关节置换术得到了广泛应用，膝关节损伤病人的预后也得到了明显改善［4，5］。不过病人面临着手术创伤与护理运动带来的双重痛苦以及术前原发疾病与手术创伤所致患膝功能的丧失，这些都给病人的术后护理带来了巨大的困难，为此在临床工作中如何有效地实施术后护理工作值得进一步探讨。本研究探讨扁平化责任制护理在膝关节置换术后护理中的应用效果，期望能利用医院有限的资源获得最大的护理效果，增强医护人员对护理的认识，对关节置换病人的护理工作有所贡献。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样方法，选择2009年9月—2014年2月在我院择期行单侧人工膝关节置换的膝关节损伤住院病人140例，纳入标准：年龄＞18岁，首次实施膝关节置换术的住院病人；无认知障碍，具有小学或以上文化程度；知情同意。排除标准：既往有精神病阳性家族史或个人史者；合并有其他严重躯体疾病者；术前3d使用过抗焦虑药、抗抑郁药及镇静剂或镇痛剂者。根据随机数字表法将病人分为治疗组与对照组各70例。治疗组：男38例，女32例；年龄32岁～88岁（67.78岁±11.68岁）；婚姻状况：在婚67例，丧偶3例；受教育年限14.98年±3.13年；手术肢体：左侧39例，右侧31例。对照组：男39例，女31例；年龄32岁～88岁（67.55岁±11.34岁）；婚姻状况：在婚68例，丧偶2例；受教育年限14.98年±3.45年；手术肢体：左侧40例，右侧30例。两组性别、年龄、婚姻状况、受教育年限与手术肢体侧分布比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 护理方法 两组都顺利完成膝关节置换术，由同一组医师完成。术后对照组给予常规护理干预，由护理人员遵从医嘱进行督促干预。在此基础上治疗组加用扁平化责任制护理模式，首先是建立扁平化责任制护理小组，由3名临床护理专家、2名高级护士与多名护理人员组成，建立相关护理机制，包括术后护理的要求、方法、实施对象、实施人员与评估判断等。然后根据病人的年龄、关节功能状况、疼痛情况、家庭支持由多方共同参与下制定护理训练的内容。术后1d～2d进行踝泵运动、患侧股四头肌等长收缩训练、压腿运动、被动屈膝等；术后3d～7d进行中强度踝泵运动、患侧中强度股四头肌等长收缩训练、中强度压腿运动、中强度主动屈膝、直腿抬高、助行器辅助站立及行走运动等。术后2周～4周逐渐进行下蹲运动、上下阶梯运动等。第三是积极做好言语劝说和心理疏导，鼓励病人与家属沟通，鼓励家属共同参与护理计划，以督促并鼓励病人进行康复锻炼；嘱病人在安静的环境里闭目，进行深而慢的呼吸，确保其呼吸与精神放松；耐心倾听其诉说心中的焦虑，并表示理解和同情。教会病人调节自己的情绪，释放负面情绪并保持良好的心理状态；对于病人的疑惑，及时予以解答，以增加病人的心理支持；鼓励病人与功能锻炼做得好的病人交流，以获得间接经验，增加病人的信心。

1.3 观察指标 ①膝关节功能：所有病人在护理前与护理后进行膝关节功能评分（HSS）判定，总计100分，包括疼痛（30分）、功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）和关节稳定性（10分），得分越高，功能恢复越好。②并发症发生情况：观察两组病人在护理期间发生的并发症情况，包括感染、松动、关节不稳、深静脉血栓形成等。③焦虑评定：所有病人在护理前与护理后应用焦虑自评量表（SAS）进行评定，≥40分表示有焦虑状况。④生活质量评定：在护理后应用简化的生活质量量表（SF－36量表）进行调查，包括社会功能、身体疼痛、心理健康、活力4个维度，各维度计分采用累加法，分数越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0软件对数据进行分析处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用重复测量资料的方差分析、t检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表1～表4）

表1 两组护理前后HSS评分比较（±s） 分

表1 两组护理前后HSS评分比较（±s） 分

组别 例数 护理前 护理后P治疗组 70 78.18±2.83 96.84±2.34 ＜0.05对照组 70 79.13±3.09 87.81±3.11 ＜0.05 t值 －0.067 8.277 P＞0.05 ＜0.05

表2 两组护理前后SAS评分比较（±s） 分

表2 两组护理前后SAS评分比较（±s） 分

组别 例数 护理前 护理后P治疗组 70 48.38±6.34 37.28±4.87 ＜0.05对照组 70 48.27±5.09 44.87±5.90 ＜0.05 t值 0.183 －7.398 P＞0.05 ＜0.05

表3 两组护理期间并发症发生情况比较 例（%）

表4 两组护理后生活质量评分比较（±s） 分

表4 两组护理后生活质量评分比较（±s） 分

组别 例数 社会功能 身体疼痛 心理健康 活力治疗组 70 45.87±6.83 59.68±6.19 53.87±5.99 55.76±5.37对照组 70 39.87±5.76 53.04±6.04 48.27±5.02 48.27±6.09 t值 6.328 6.093 5.773 7.234 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

膝关节置换术是治疗因骨性关节炎等疾病所致膝关节损伤的有效方法，可有效改善预后，提高病人的生存质量［6］。近年来随着老龄人口的增加，我国骨膝关节损伤呈上升的趋势［7］。膝关节置换术目的是纠正关节屈曲挛缩畸形、缓解疼痛、保持膝关节良好的功能［8］。膝关节的功能概括起来就是调节骨盆与足之间的距离，以完成各种活动。术后进行护理活动可以最大限度地增加膝关节活动度，并促进全身体力及状态恢复，改善假体膝关节功能［9］。全面和充分的护理是全膝关节置换手术成功的重要保障，通过膝关节主动或被动的活动锻炼来防止术后关节粘连，从而改善下肢血液循环［10］。在护理方法中，随着护理观念的进步，扁平化责任化护理得到了广泛应用，其在护理中对于医护人员进行重组，建立了扁平化的护理体系，确保护理循序渐进地进行，在保证病人的功能水平逐渐提高的同时，不会发生不应有的损伤［11］。也使得在护理过程中拥有恰当的语言交流、良好的心理辅导，改善病人的精神状况，在术后得到良好的膝关节功能改善的同时，极大地提高病人对手术的满意度［12］。本研究结果显示，护理后两组HSS评分都明显高于护理前（P＜0.05），同时护理后治疗组HSS评分明显高于对照组（P＜0.05）。膝关节作为强烈的应激源，会引起病人紧张、焦虑等情绪，使机体原本稳定的内环境遭到破坏［13］。同时人工关节置换病人多为老年人，术后精神状况没有良好的保障，会使他们更加焦虑［14］。而在扁平化责任制护理中要求加强焦虑评估，同时改进术后焦虑干预。本研究结果显示，护理后两组的SAS评分明显低于护理前（P＜0.05），同时护理后治疗组SAS评分明显低于对照组（P＜0.05）。

研究表明，膝关节置换术后并发症如感染、松动、关节不稳、深静脉血栓形成等都是造成膝关节置换术后关节僵硬的危险因素，在不同程度上对病人的HSS评分造成重要影响，控制这些并发症的发生完全可以使膝关节术后的各项状况得到更好的改善［15］。在护理中，可以通过行走或其他协调性训练，对膝关节软组织及周围肌力平衡协调性进行改善，从而保证关节的稳定性。扁平化责任制护理要求从整体医学模式的角度来探索通过多种干预方法来配合术后并发症的预防干预，鼓励人工膝关节置换病人与其他病人及医护人员之间的交流，通过与治疗效果好的病人交流护理体会，从而增强其治疗的信心［16－18］。本研究结果显示，治疗组护理期间的感染、松动、关节不稳、深静脉血栓形成等并发症总发生率明显低于对照组（P＜0.05）。同时护理后治疗组的社会功能、身体疼痛、心理健康、活力评分都明显高于对照组（P＜0.05），表明扁平化责任制护理可有效提高膝关节置换病人生活质量水平。但是由于病人固有的想法难以消除，因此应在整个干预过程对病人进行护理，本研究受客观条件限制，未对病人进行长期干预，因此其长期效果有待进一步的临床验证。

总之，扁平化责任制护理在膝关节置换术后护理的应用能有效缓解焦虑，减少并发症的发生，提高膝关节功能，从而促进生活质量的改善。

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