超早期零对接上肢康复操对乳腺癌改良根治术后肩关节功能康复影响的研究

刘学朴，李秋萍，赵杏珍，焦家军，张文琴，钱丽芳

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有130万妇女患乳腺癌，50万人死于乳腺癌［1］，在我国许多大中城市乳腺癌已居妇女恶性肿瘤死因的首位［2］，且每年以3%～4%的速度递增，发病日趋年轻化，目前对于乳腺癌而言，手术依然是最主要的治疗手段之一［3］。常用手术方法是乳腺癌改良根治术，但乳腺癌改良根治术后，由于手术对患侧组织的损害，致使术后发生不同程度的肩关节活动受限，直接影响日常活动和生活质量，如梳头、扣背部纽扣等。因此，乳腺癌术后患肢功能锻炼是病人康复治疗的主要环节［4］，科学合理的功能锻炼是乳腺癌术后康复的重要环节。王炳高等［5－7］采用的康复操由于开始时间在术后1d，忽视了早期的功能锻炼，康复效果受到制约。为此，我院自行设计研究的“超早期零对接上肢康复操”用于乳腺癌改良根治术后病人，效果显著。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2011年10月—2014年3月入住我科的单侧乳腺癌行改良根治术后病人130例，均为女性。排除标准：①双侧乳腺癌；②术前患侧肩关节功能不良者；③术前有肩周炎、上肢水肿、皮肤病、静脉疾病、淋巴疾病、低蛋白血症、全身营养不良以及一切影响上肢功能的疾病。纳入标准：①年龄18岁～70岁；②单侧乳腺癌；③行改良根治术者；④知情同意自愿参加本研究并保证严格按照本课题设计的路径进行康复训练，出院后按时来院接受指导和测量，签署知情同意书。按纳入标准选择病例，在充分告知两种训练方法的利弊和可能发生的不良后果基础上，签署知情同意书后分为观察组和对照组。观察组年龄（5 2.5 5±11.18）岁，对照组年龄（51.84±11.15）岁；两组基本情况比较，差异无统计学意义。两组术前肩关节功能比较见表1。

表1 两组术前肩关节功能比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统康复训练法，术后24h开始功能锻炼，由责任护士负责指导实施。

1.2.2 观察组 采用超早期零对接上肢康复操，自签署知情同意书后即刻由专人负责指导并于术后第一时间实施，完成全部康复过程。具体康复训练方法：超早期零对接上肢康复操共30节（见表2），根据康复进程配备音乐光盘。具体分6个阶段实施，第1阶段为预备期（术前），进行康复操的培训；第2阶段为超早期（手术结束即刻至24h内），术后即刻医护人员合作完成第一节，6h内完成前4节，24h内完成前9节操；第3阶段为早期（术后1d～3d），完成前13节操；第4阶段为中期（术后4d～6d），每天增加2节，完成19节；第5阶段为恢复期（术后7d～14d），每天增加1节，完成27节；第6阶段为康复期（术后15d～30d），每天增加1节，完成全部康复操，逐渐增加活动量及活动幅度，直至完全康复。

表2 超早期零对接上肢康复操

1.2.3 测量方法 两组资料均采用窄幅软尺和360°角度测量仪，测量术前、术后1个月、术后2个月、术后3个月、术后6个月上肢内旋、外旋、前伸、后伸、外伸、手指爬墙高度、肩下周径（肩峰下10cm处）、上臂周径（肘横纹上5cm处）、前臂周径（腕横纹上10cm处）。由专人负责测量，以减少误差。记录引流管拔除时间和皮瓣愈合时间。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理，计量资料采用t检验。

2 结果（见表3～表7）

表3 两组术后1个月上肢功能恢复情况比较（±s）

表3 两组术后1个月上肢功能恢复情况比较（±s）

前臂周径cm观察组 75 124.5°±14.8°122.4°±15.3° 125.7°±13.8° 42.4°±6.1°123.9°±14.6°47.2±7.0 30.7±2.8 25组别 例数 内旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墙高度cm肩下周径cm上臂周径cm.6±2.5 18.9±2.4对照组 55 91.6°±16.4° 88.1°±17.2° 89.8°±19.2° 30.1°±11.8°81.6°±25.8°35.4±8.1 31.3±2.4 26.2±2.4 19.1±2.6 t值 11.97 11.95 11.82 7.09 10.97 9.00 －1.33 －1.38 －0.41 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表4 两组术后2个月上肢功能恢复情况比较（±s）

表4 两组术后2个月上肢功能恢复情况比较（±s）

组别 例数 内旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墙高度cm肩下周径cm上臂周径cm前臂周径cm观察组 75 146.6°±13.0°144.6°±12.7° 146.1°±12.5° 48.6°±6.9°145.8°±14.6°53.3±7.2 30.7±2，8 25.6±2.5 18.9±2.3对照组 55 111.4°±20.1°107.0°±19.8° 109.7°±20.6° 35.2°±8.4°100.7°±27.6°41.5±8.3 31.3±2.3 26.2±2.5 19.0±2.4 t值 11.4 12.37 11.64 9.92 11.06 8.64 －1.36 －1.34 －0.37 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 两组术后3个月上肢功能恢复情况比较（±s）

表5 两组术后3个月上肢功能恢复情况比较（±s）

组别 例数 内旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墙高度cm肩下周径cm上臂周径cm前臂周径cm观察组 75 166.0°±9.5°165.0°±10.0° 166.3°±10.2° 53.4°±7.6°163.8°±17.1°57.5±7.2 30.6±2.8 25.6±2.5 18.9±2.3对照组 55 128.5°±18.5°124.7°±18.6° 127.9°±19.7° 40.2°±8.4°117.9°±26.9°46.4±7.9 31.3±2.3 26.1±2.4 19.0±2.5 t值 13.75 14.60 13.22 9.36 11.1 8.37 －1.34 －1.28 －0.32 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表6 两组术后6个月上肢功能恢复情况比较（±s）

表6 两组术后6个月上肢功能恢复情况比较（±s）

组别 例数 内旋 外旋 前伸 后伸 外伸 手指爬墙高度cm肩下周径cm上臂周径cm前臂周径cm观察组 75 180.0°±1.4° 179.2°±4.2° 179.4°±2.6° 56.2°±7.9°178.8°±3.8°60.3±6.8 30.5±3.0 25.6±2.5 18.9±2.3对照组 55 151.6°±14.1°146.2°±17.7° 148.9°±17.5° 46.4°±7.2°141.9°±24.1°52.3±6.6 31.3±2.3 26.2±2.4 19.0±2.6 t值 14.86 13.54 12.82 7.27 11.25 6.68 －1.56 －1.37 －0.36 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表7 两组术后皮瓣愈合和引流管拔除时间比较（±s） d

表7 两组术后皮瓣愈合和引流管拔除时间比较（±s） d

组别 例数 皮瓣愈合时间 胸壁引流管拔出时间腋下引流管拔出时间观察组75 17.4±4.6 8.6±3.0 12.4±3.6对照组 55 18.3±5.4 10.2±3.7 14.0±4.9 t值 －0.99 －2.63 －2.08 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.05

3 讨论

与已报道的乳腺癌术后康复方法相比较，此次研究所形成的康复操，创新点在于超早期零对接，阶梯式循序渐进，康复过程衔接紧密无缝隙，主动康复和被动康复相结合。康复操具有编排合理、针对性强、画面直观、音乐辅助、通俗易懂、不易厌倦、依从性好、科学实用、效果显著等特点。

3.1 超早期零对接 手术结束由医护人员即刻对病人行肩关节被动运动和肩背部肌肉的放松按摩（10 min），以缓解手术过程中被动体位所造成的肩关节和肩背部肌肉的僵硬，促进肩部周围组织的血液循环和营养供给。Shimoguma等［8］报道，早期进行锻炼由于接近腋下切口处的瘢痕组织尚未形成，可使三角肌、斜方肌、背阔肌尽快恢复功能；同时，由于手术结束时，组织缝合刚刚完成，创口炎性渗出尚未开始，组织再生在24h后［9］，病人麻醉尚未清醒，故早期的肩关节被动运动不会影响伤口的愈合和增加病人的痛苦，此时正是肢体康复的黄金期，有利于上肢功能的恢复。从结果可以看出，上肢功能恢复观察组显著好于对照组，观察组术后1个月的恢复程度与对照组术后3个月基本持平，表6可以看出观察组术后6个月恢复至术前水平。

3.2 采用阶梯式、循序渐进的康复锻炼方法 麻醉清醒后做深呼吸运动，6h完成手腕部运动，然后按康复操的进程计划有序进行。深呼吸运动可使胸内负压增加，有利于静脉和淋巴回流，早期的手指、手腕和肘部的运动，也可促进静脉和淋巴的回流以及侧支循环的建立，既有利于肢体功能的恢复，又有效地防止了上肢水肿的发生。结果显示，胸壁及腋下引流管拔除时间观察组均早于对照组，皮瓣愈合不受影响，两组病例均未发生上肢水肿。

3.3 康复锻炼贯穿始终且衔接紧密无缝隙 病人术前就纳入康复路径，手术结束即刻实施，康复操本身环环相扣，画面音乐明朗，缓慢的音频振动具有松弛神经和肌肉的作用，柔和的力度使人感到亲切、友好和温馨［10］。有研究表明，音乐能使病人缓解紧张情绪，提高应激能力［11－13］，提高病人的依从性。出院后纳入康复俱乐部，整个康复过程无缝隙。

3.4 主动康复和被动康复相结合 医护患三者合一，相互配合。术前由专人培训指导提高病人依从性和准确度，观看视频资料，反复练习，使病人掌握要领，术后配合更加积极主动。手术结束即刻由医护人员为其实施肩部被动运动，病人麻醉苏醒后开始做深呼吸，按康复操进程安排主动系统训练。相关康复理论认为：肌力正常的病人，肌肉肌力和活动灵巧的恢复是以肌肉的主动运动为最佳，当关节活动受限、肢体被固定时应采取等长抗阻收缩训练，当关节活动不受限时应采取等张抗阻收缩训练［14］，本康复操是以主动康复运动为主，被动康复运动为辅，两者兼而有之，所以效果显著。

综上所述，超早期零对接上肢康复操，由于康复锻炼开始时间早，医护人员与病人共同参与实施，病人依从性好，训练方法科学系统，贯穿始终，衔接无缝隙，康复效果明显提高，康复周期明显缩短，显著提高了病人的生活质量。

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