高危患儿随访管理模式的实践与效果评价

李尚荣，孔 艳

健康管理（health management）是最早在美国20世纪50年代末提出，其核心内容是医疗机构对其病人（包括疾病病人或高危人群）通过随访管理模式有效达到控制疾病的发生或延缓疾病的进展，从而降低病人疾病并发症的发生概率和医疗支出［1］，进而建立系统的、全面的病人档案管理系统。目前国内外根据健康评估结果，为病人建立健康档案，给出病人健康状况的准确评估，并有针对性提出全面的、个性的随访管理模式处方，让病人从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到一体化的健康保障和服务［2］。随着医学技术的发展，小儿内科的新生儿死亡率虽然明显降低，但高危儿童的存活常常留下各种不同程度的后遗症。这些高危儿童给家庭和社会的未来带来了沉重的负担。2009年我国卫生部制定《全国儿童保健工作规范》中提出：对早产儿、低出生体重儿、中重度营养不良、单纯性肥胖、中重度贫血、活动期佝偻病和先天性心脏病等高危儿童进行个案随访管理模式［3］。2012年我院小儿内科开展优质护理服务以来，首次对高危儿童实施随访管理模式，开展延续性护理服务，在健康促进方面取得了显著成效，有效地提高了患儿的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2014年1月我院小儿内科收治的168例高危儿童病人。根据计算机产生的随机序列，将病人随机分为观察组和对照组各84例，观察组5例、对照组2例患儿因各种原因中途退出，停止数据收集。入选标准：①早产儿；②需要依赖机械技术或存在特殊健康问题的新生儿，如营养支持和呼吸机维持等；③缺乏社会支持、父母婚姻不稳定等因素导致的家庭特殊情况引起婴儿处于危险状态；④预期过早死亡的婴儿；⑤监护人知情同意后自愿参加本研究者。两组高危患儿的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组高危患儿的基线资料比较

1.2 管理方法

1.2.1 观察组

1.2.1.1 随访管理小组人员的组织和培养 我院小儿内科护士共有18人，年龄33.3岁±9.5岁；文化程度：本科7人，专科11人；职称：中级（主管护师）14人，初级（护士或护师）14人。小组成员进行健康档案知识的系统培训，内容包括：①电子档案的正确建立和使用；②护理人文关怀；③高危儿童的早期干预；④患儿家庭访视注意事项；⑤护理理论和技能考核。对每个随访患儿，科室给予管床随访护士一定的奖金补助，计入工作量统计。

1.2.1.2 建立随访管理档案 患儿出院前1d，随访管理模式人员对患儿准确评估后建立电子健康档案，准确记录患儿监护人的联系方式，并向其介绍随访管理模式的流程和签订知情同意书。出院患儿健康随访档案内容应包括患儿姓名、年龄及监护人单位、住址、联系电话，以及患儿门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由患儿本次住院期间的主管护士填写。

1.2.1.3 随访方式 ①信函：通过信函与随访患儿及家长联系，主要是邮寄信函（健康宣教资料）。②电话：通过拨打电话，与患儿监护人直接联系。③E－mail电子邮箱或者腾讯等聊天软件：发送电子信函（健康宣教资料）与患儿监护人联系，这种方式及时、快捷、高效。④定期举办家长培训班：向家长说明早期干预的重要性，对家长进行培训指导。⑤其他方式：通过查阅患儿门诊复查、再住院资料等方式获知患儿健康情况。

1.2.1.4 随访内容［4］随访内容主要包括粗大运动、精细运动、认知能力、语言能力以及个人社会交往5个方面。日常生活中注重给予高危儿视听刺激、按摩、被动体操、游泳等被动运动训练，并按婴儿运动发育规律做抬头、翻身、坐位、爬行、站和走等主动运动训练。＜6个月的患儿可以给予抚触、视听刺激、幼儿操训练，并配合中医穴位按摩治疗等。对存在中枢协调障碍的婴儿早期进行康复训练，配合运动疗法、药物治疗以及作业疗法等治疗。

1.2.2 对照组 患儿接受常规体格检查及健康喂养措施指导，由责任护士常规进行出院评估，预计出院时间，做好出院准备和院后随访。随访管理模式人员定期对患儿的康复进行定期电话随访，对监护人提出的问题给予解答，但不做计划性的健康教育和护理指导。

1.3 评价方法 分别于患儿干预12个月后接受检查、评价，并进行智能测试。①贝利婴幼儿发展量表（BSID）［5］：美国心理学家 N.贝利等人于1933年制定的适用于从初生到30个月的婴儿的一种综合性量表，其中运动量表（Psychomotor Development Index，PDI）用于测查婴儿的大运动和精细动作；智力量表（Mental Development Index，MDI）用于测查婴儿的视觉与听觉对刺激物的反应、手眼协调能力、语言的感受和表达能力以及认知能力等。②盖塞尔发展量表［6］：婴幼儿发育评定量表是盖塞尔发展量表（Gesell Developmental Schedules，1974年）在我国的修订本（林传家等，1986年），用于0岁～3岁婴幼儿。本检查法是发育诊断法，能较准确地诊断婴幼儿神经发育水平。检查内容包括适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为和个人－社交行为五大方面。医务人员通过测查和询问家长可计算出发育商数（development quotient，DQ）来表示被测儿童的发育成熟水平。

1.4 资料收集和统计学处理 随访管理模式人员在患儿干预满12个月进行数据收集，数据采用SPSS16.0统计软件包进行分析和检验，计量资料组间采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿MDI、PDI测试结果比较（见表2）

表2 两组患儿MDI、PDI测试结果比较 分

2.2 两组患儿各功能区发育商结果比较 本研究结果表明，随访管理模式组患儿在适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为和个人－社交行为方面均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.01）。详见表3。

表3 两组患儿各功能区发育商结果比较分

3 讨论

3.1 随访管理模式在小儿内科开展的理论基础 健康管理的主要时间是在患儿出生后24个月内。儿童脑科学的研究证明：随访管理模式的理论基础是神经系统发育的窗口期的概念［7］。脑细胞内DNA含量曲线有2个高峰，分别在妊娠中期和婴幼儿时期。后期是脑细胞代偿的最佳时期，大脑中的神经细胞会随着脑重量的增加、树突的发育和突触的发生而迅速增殖。所以，该阶段时期损伤后，中枢神经系统的损伤将是不可逆的［8］。本研究结果表明，应用随访管理模式的观察组患儿MDI、PDI评分均明显高于对照组。各种因素导致的高危儿损伤，会留下各种后遗症，导致儿童残疾的发生，给家庭和社会带来重大的负担。神经系统的发育不仅仅靠先天的遗传因素，后天的训练培养也起到重要的作用，儿童阶段是神经系统发育的重要阶段，在该阶段脑突触快速增长繁殖，对高危儿童进行早期干预和随访可促进脑损伤的高危儿神经系统发育并有效改善其预后。

3.2 小儿内科开展随访管理模式的必要性 随访管理是护理管理的重要环节，也是医疗质量管理的终末环节，同样是医院全面质量管理的重要组成部分，是提高医疗质量，保证医疗、教学、科研工作正常运行，促进医学科学发展的重要环节［9］。通过随访管理，使高危患儿病案资料更加完整，内容更趋充实，为提高医疗质量，保证医疗、教学、科研工作提供可靠的信息资料［10］。与高危患儿建立长期的医疗保健关系，有目的、有针对性地追踪观察疗效及诊断的准确性，了解高危患儿的诊断治疗正确是否、疾病转归及治疗后的变化，这些情况除高危患儿在院期间医疗过程中验证以外，主要靠随访观察，才能获得相关信息。本研究对高危儿实施随访管理模式，开展延续性护理服务，结果患儿在适应性行为、大运动行为、精细动作行为、语言行为和个人－社交行为方面均明显提高。原因可能是由于通过定期进行体格检查及智能发育测试和举办家长培训班使患儿的病史资料更详尽，从而使得临床一线医护人员掌握的资料更为准确及时；另外随访管理模式的实施过程使得患儿监护人对高危儿早期干预的重要性有了更深刻的理解。

［1］Fuller J，Schaller－Ayers J.Health assessment：A nursing approach［M］.［s.l.］：Lippincott Williams ＆ Wilkins，1990：1.

［2］Matthews SW，Brown MA.APRN expertise：The collaborative health management model［J］.The Nurse Practitioner，2013，38（1）：43－48.

［3］黄建始.什么是随访管理模式［J］.中国健康教育，2007，23（4）：298－300.

［4］Anderson RA，Issel LM，McDaniel Jr RR.Nursing homes as complex adaptive systems：Relationship between management practice and resident outcomes［J］.Nursing Research，2002，52（1）：12－21.

［5］Fontaine DK.Critical care nursing：A holistic approach［M］.Philadelphia：Lippincott Williams ＆ Wilkins，2005：1.

［6］张燕.先天性甲状腺功能减低症患儿的行为问题及家庭护理对策［J］.解放军护理杂志，2013，30（12）：18－20.

［7］侯丹，李炳芬，郑莉彦，等.临床及家庭早期干预对早产低体重儿智能发育的影响［J］.解放军护理杂志，2013，29（23）：12－14.

［8］黄燕，孔婵.先天性巨结肠微创手术护理手册的制定与应用［J］.护理学杂志，2012，27（11）：31－32.

［9］谢小燕.美国儿童医院以家庭为中心的医疗护理服务模式介绍［J］.解放军护理杂志，2013，30（2）：69－71.

［10］郭巧珍，陈茹，肖丽.温馨提示卡在消化内科健康教育中的应用［J］.护理学杂志，2009，24（5）：84－85.