新型水凝胶敷料用于治疗放疗后湿性脱皮效果的研究

胡艳杰，黄 晓，付 莉，王 姿，李 卡

放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一，但放疗也可导致严重的皮肤反应，如疼痛、糜烂、溃烂等。有研究表明，接受放疗的病人有31%～46%会出现湿性脱皮，其治疗较为复杂，至今仍存在争议［1］。目前伤口治疗领域提出的新型敷料——水凝胶具有杀菌、促进组织生长和生物活性作用。在临床实践中也发现其对于湿性脱皮的症状缓解和治疗都很有效［2］。但目前国内几乎没有针对放疗后湿性脱皮采用何种敷料进行治疗的研究和报道，绝大多数病人仍在使用传统敷料，为观察二者的疗效，本研究采用随机对照的方法对两种敷料的应用效果进行观察对比。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 纳入2011年1月—2012年6月四川大学华西医院某病房进行放疗的恶性肿瘤病人，并将纳入对象随机分为两组。传统敷料组（对照组）44例，换药时应用无菌纱布敷料；水凝胶敷料组（观察组）32例，换药时应用水凝胶敷料。在放疗前询问病人是否同意参与研究，所有的研究对象均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：年龄18岁及以上；放疗皮肤损伤按照RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的评价标准［3］诊断为Ⅲ级（即湿性脱皮阶段）；放射剂量≥40Gy；确诊为乳腺癌、甲状腺癌、直肠肛门癌；对水凝胶敷料不过敏；能够完成研究问卷。排除标准：T4期的乳腺癌；非本次化疗引起的皮肤反应。

1.3 湿性脱皮定义 放射性皮肤损伤包括从轻度红斑到干性脱皮、湿性脱皮至最后的溃疡坏死［4］。湿性脱皮通常发生于接受放疗的肿瘤病人，当基底层皮肤不能产生足够的细胞来替代凋亡细胞时，表皮皮肤剥脱，真皮组织裸露，皮肤红肿发炎，可能会有水疱或溃疡出现，易引起感染［3，5］。本次研究纳入的对象为出现水疱或（和）溃疡的病人。

1.4 护理方法 观察组应用0.9%氯化钠溶液清洗放射野创面，根据创面大小选择合适的水凝胶敷料覆盖创面，严密观察放射野皮肤创面是否有不良反应，根据渗出情况决定更换频率；对照组用0.9%氯化钠溶液清洗放射野创面，根据创面选择合适的无菌纱布覆盖于照射野皮肤创面上，根据渗出情况决定频率。两组常规护理措施一致。

1.5 监测指标 病人一般指标，包括年龄、性别、肿瘤部位；放射治疗相关指标，包括放疗时间和分次剂量；创面面积、创面愈合时间、换药费用。创面面积和创面愈合时间从治疗前（首次治疗时创面面积）及治疗第7天、第14天、第21天、第28天、第35天各测量1次，直到创面全部愈合的时间点。

1.6 质量控制 在首次放疗前收集所有的基线资料。所有病人在接受治疗后先清洗放疗部位，均使用没有香料的肥皂。水凝胶敷料均采用德国保赫曼（PAUL HARTMANN AG?）公司的产品。换药人员和资料收集人员各由2名研究人员专门负责，他们均具有放疗后不良反应管理的经验，并且对放疗后皮肤并发症接受过专门培训。

创面面积计算采用“格子法”［6］的计算方式，即由充满1cm×1cm的透明方格纸画上创面形状，大于格子的50%计算为1个格子，小于格子50%计算为0个格子的方式进行面积计算。创面愈合时间：从开始给予治疗至创面全部愈合为止。

治疗过程中严密监测皮肤损伤变化情况，若发生严重皮炎或其他异常症状则请皮肤科医生进行会诊决定是否退出本研究以及制定进一步的治疗方案。

1.7 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据录入和数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。检验水准α＝0.05。

2 结果

2.1 两组病人基线资料比较（见表1）

表1 两组病人基线资料比较

2.2 两组创面面积比较 在治疗观察时间段内，两组病人创面面积呈下降趋势，观察组病人创面面积下降更快。以初始损伤面积为100%，则各时间点创面面积具体见表2。

表2 两组病人创面面积比较 %

2.3 两组病人创面愈合时间及费用比较（见表3）

表3 两组病人创面愈合时间和换药费用比较（±s）

表3 两组病人创面愈合时间和换药费用比较（±s）

组别 例数 创面愈合时间d换药费用元32 36.3±3.5 1 289.5±98.4对照组 44 45.8±6.2 1 311.9±90.6 P＜0.05 ＞0.05观察组

3 讨论

放射治疗能够提高肿瘤控制率，恶性肿瘤病人大多需要坚持一定时间的放射治疗，才能达到临床治疗效果。而放射治疗造成的皮肤放射性损伤是其最常见的不良反应［7］。放射线的长期照射会引起放射野部位皮肤多种生长因子不足和过度的细胞凋亡，并产生大量的自由基和活性氧损伤基底层细胞而致皮肤损伤。湿性脱皮多发生在放疗的4周～6周，湿性脱皮导致皮肤真皮暴露、脱水和感染风险增加［8］。因此，湿性脱皮的治疗显得尤为重要。随着近年来人们对湿性愈合理念的认识和创伤敷料研制的革命性变化，湿性敷料的临床应用逐渐推广，在治疗压疮、静脉曲张皮肤溃疡、糖尿病足等复杂难愈合创面，取得了一定的效果［9，10］。但在放疗皮肤损伤领域，湿性敷料的运用还较少。尤其在国内，湿性愈合的理论于20世纪90年代初才引进，临床应用也受到一定的限制。本研究采用水凝胶敷料，针对放疗病人的湿性脱皮损伤进行了前瞻性研究，以明确水凝胶敷料对放疗后皮肤湿性损伤的治疗效果。

本研究结果显示，观察组创面面积下降率快于对照组，创面愈合所需时间较短，尤其是从换药后2周（第14天）开始，效果明显。水凝胶敷料化学材料为高含水量的亲水性聚氨酯聚合物，具有良好的亲水性和通透性，能自动调节伤口的湿润度，既能少量吸收渗液，也能同时补充伤口新生肉芽组织和细胞所需的湿润环境，加速新生上皮的行程［11，12］。因此，在去除敷料时不像纱布等传统干性敷料黏住伤口造成新生细胞的损伤，使伤口能在较短时间快速愈合。同时，还有研究认为水凝胶形成的理想湿性环境还可减轻疼痛，强化各种生长因子对伤口内靶细胞的作用［13，14］，有利于坏死组织的溶解和新生细胞的增生分化和上皮细胞移行，同时使创面内循环保持低氧状态以促进新生肉芽细胞和毛细血管生长，促进创面愈合。这与Yoshii［15］的水凝胶敷料应用研究结果一致，能明显促进试验组的愈合速度加快；同时何丽娟等［16］的研究也表明，水凝胶对静脉炎不仅能加速愈合，还能减轻局部伤口的疼痛感。因此，湿性敷料的应用效果不仅再次验证了湿性理论对伤口的作用，而且也初步证明了在放疗皮肤损伤中的新型治疗方法，除了应用激素软膏、维生素乳膏和表皮生长因子等治疗方式，水凝胶等湿性敷料也是非常有效的一种选择［17］。当然，还需要更多的临床实践和理论研究证实水凝胶敷料的疗效，以及是否可以同时应用多种治疗方式、如何治疗以及是否存在相互影响作用。

虽然观察组病人的创面愈合率和愈合时间更优于对照组，但在本研究中，两组病人的治疗费用未显示出差异。可能与水凝胶敷料的成本高于无菌纱布等传统敷料有关，虽然换药时间减少，但总体费用无差异。新型敷料的开发、研制和推广成本明显高于传统敷料，但我们相信，随着新型敷料的大范围推广和运用，工艺的改进，必将带来生产成本的下降。尽管在经济学上新型敷料未显示出优于传统敷料的特点，但其带给病人的健康的优势也显示出了其不可替代的作用，湿性脱皮病人可以在更短时间摆脱皮肤损伤的烦恼，继续进行下一步的治疗，控制肿瘤细胞的扩散和生长，带来的远期疗效可能更加有益。今后将继续在放疗皮肤损伤方面进行更多的临床实践和研究。

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