中医临床护理路径在登革热病人中的应用研究

李爱军，贾士杰，林路平，陈燕玲，徐惠琼，谭行华，倪仁芳

登革热（Dengue fever）是由登革病毒引起的由伊蚊传播的急性传染病，是人类面临的主要公共健康问题之一［1］。2014年广东省出现近20年来最严重的登革热疫情暴发，截至10月31日，全省共有20个地级市累计报告登革热病例超过4万例［2］。登革热的临床特点为突起发热，全身肌肉、骨、关节痛，皮疹，淋巴结肿大及血小板减少［2］。因此，在病人住院期间实施临床护理路径管理，能确保有序的专业护理，做到早发现、早处理，既可以保证护理安全，提高整体护理质量，应用中医护理措施更能有效改善各种临床症状。目前，国内尚缺乏登革热病人中医临床路径方面的应用，本研究旨在发扬中医学整体观念和辨证施护的优势，把临症护理、辨证施膳、中药外敷、穴位注射、穴位按摩等中医传统技术应用于登革热病人的临床护理路径中，收到较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准和排除标准

1.1.1 纳入标准 年龄18岁～75岁，诊断为普通登革热［3］，伴有充血性皮疹及出血点的病人及血小板低于50×109/L的病人。

1.1.2 排除标准 排除重症登革热、孕妇、18岁以下青少年及75岁以上老年人、伴有严重高血压及冠心病等基础疾病病人。

1.2 对象 抽取2014年9月住院的登革热病人40例作为对照组，其中男35例，女5例，年龄51.2岁±19.1岁，50岁以上者占70%。选择2014年9月在本病区的登革热病人40例作为观察组，其中男28例，女12例，年龄45.5岁±19.9岁，50岁以上者占57%。两组病人资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.3 分组方法 按照电脑生成的随机数字将80例普通型登革热病人随机分为观察组和对照组各40例。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 按登革热病人常规护理，包括症状护理、饮食指导、健康教育等。

1.4.2 观察组 制定登革热中医临床护理路径。由我科主任中医师、护士长及主管护士等4人组成临床护理路径制定小组，参考各文献资料，应用循证医学方法制定登革热中医临床护理路径表。见表1。

表1 登革热病人中医护理临床路径表

1.4.2.1 护理临床路径实施方法 采用中医临床护理路径进行管理，按照路径内容，向病人解释护理路径程序、注意事项，取得病人的支持配合，中医护理内容按时间顺序对病人进行临床护理路径管理。

1.4.2.2 环境起居护理 嘱病人卧床休息，将病人安置在通风透光、温度适宜、湿度50%～60%且安装有纱窗、纱门的病房，同病原同室，挂蚊帐，每间病房都插有安全的灭蚊液持续灭蚊，每天一次用灭蚊片在病区走廊及周围环境点燃灭蚊，为病人介绍登革热隔离的重要性以及传播途径等。

1.4.2.3 中医辨证施膳 在登革热病人入院第2天，由中医护理临床路径的主管护士通过中医四诊仪为病人进行面色、舌象、脉象、问诊4方面的辨证，高热病人给予清热利水的果汁，如西瓜汁、橙汁等；以中医辨证为依据，湿热质病人以清热、化湿为主，可让病人选食冬瓜、丝瓜、薏苡仁、绿豆、胡萝卜等，食疗方如海带冬瓜苡仁汤、银花甘草绿豆羹等，水果可进食西瓜汁、梨子、樱桃等。痰湿质宜食黄瓜、香菇、莲藕粉、茯苓等，食疗方如土茯苓薏米淮山瘦肉汤、薏苡仁赤小豆瘦肉汤等。气虚质在饮食中加补气食物为主，如山药、桂圆等，食疗方如香菇豆腐肉片汤等，少食生冷性凉、油腻厚味、辛辣刺激等的食物，阴虚宜用滋阴类食物如蜂蜜、木耳等，食疗方如枸杞红枣乌鸡汤，可以滋阴养肝补血。登革热病人宜多进食提高免疫力的食物，如虫草花瘦肉汤等。

1.4.2.4 临症护理 ①皮疹的护理：做好皮疹的健康教育，有充血性皮疹的病人严禁用热水淋浴，对全身有充血性皮疹伴皮肤瘙痒病人外用擦剂，取苦参30g、白藓30g、地肤子30g、大青叶30g、紫草30g、银花藤30g、生地30g、赤芍15g，每剂煎水至200mL，待放凉后加冰水200mL，全身抹洗；对四肢布满皮疹伴皮肤瘙痒的病人进行外洗后用中药原液进行冷湿敷，让皮肤充分吸收中药。每天主管护士查房，观察病人皮疹及瘙痒、出血疹消退情况，并及时记录。②出血的护理：本组病人都是血小板低于50×109/L的病人，易发生出血症状，通常以鼻出血及牙龈出血、皮肤淤斑多见，按照护理临床路径，入院病人统一留置BD套管针输液，避免反复穿刺加重出血症状，做好预防出血的宣教，如避免碰撞、拔针按压时间20min以上、用软毛牙刷刷牙等。鼻出血的病人指导病人以手指掐压两侧鼻翼向中线方向压迫止血或用云南白药喷于鼻腔可达到止血效果，第2天开始每天每班护士做好病人出血倾向的观察，注意血小板计数的变化。③疼痛及呕吐护理：本组病人出现头痛、四肢肌肉酸痛、恶心、呕吐症状明显。对于频繁呕吐的病人，采取足三里穴位注射等措施来缓解症状，并解释引起疼痛的原因及预后，告知病人疼痛会随着病情的好转而减轻［4］。

1.5 评价指标 ①临床疗效标准。对于登革热常见的发热、头痛、肌肉酸痛、出血倾向、呕吐等采用国家“十二五”重大专项“发热伴出血症候群中西医结合诊疗方案及救治平台”课题的中医临床症候积分统计，评分结果分4个等级。发热：正常0分，发热恶寒2分，高热不恶寒4分，全身灼热不退6分；头痛、肌肉酸痛：无0分，轻微2分，头重痛或肌肉酸痛4分，头痛如劈或全身骨痛、关节痛不能起身6分；出血：无明显出血0分，皮肤斑疹透发2分，鼻出血、咯血、便血等各种出血症4分，全身出血6分；呕吐：无0分，恶心时吐且进食尤甚2分，呕不能饮食4分。由管床护士于治疗前、第3天、第6天评价。皮疹伴瘙痒及出血疹的观察由中医临床护理路径的主管护士每天评估病人的变化并及时记录。②平均住院日及住院费用。③病人满意度：采用我院护理部制订的病人对优质护理服务病房满意度调查表对两组病人进行满意度调查，调查设3个等级：满意、较满意、不满意，满意＝满意＋较满意。④健康教育知识掌握程度：采用本科室自行制定的登革热健康知识问卷进行测试，问卷包括10个条目，每条目有多个选项，在病人出院时填写，填写有困难的由护士协助填写，问卷内容包括登革热的传媒、传播途径、临床特点、流行季节、防蚊及灭蚊措施、并发症、分型、药物的作用等健康知识。对两组病人进行调查，90分及以上为掌握，89分以下为未掌握。

1.6 统计学方法 数据采用SPSS11.0软件进行统计学分析，计量资料采用两样本t检验。

2 结果

2.1 两组病人临床症状疗效比较 观察组病人皮疹及出血疹消退时间为2.50d±1.22d，对照组为5.50 d±1.01d，两组比较差异有统计学意义（t＝11.87，P＜0.01）。对登革热相关症状评分进行正态性检验，结果显示5个症状评分均呈偏态分布，两组评分经秩和检验，治疗第3天仅肌肉酸痛和出血点评分差异有统计学意义（P＜0.05），其他4项差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组病人登革热健康知识掌握程度比较 观察组病人登革热健康知识掌握程度得分98.60分±4.08分，对照组为88.50分±8.71分，两组比较差异有统计学意义（t＝6.66，P＜0.01）。

2.3 两组病人住院天数、费用、满意度比较 两组病人在实施不同医疗护理模式后，住院天数、满意度比较，差异有统计学意义（P＜0.05），说明实施中医临床护理路径能减少住院天数，增加病人的满意度。但两组住院费用差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病人住院天数、费用、满意度比较

3 讨论

3.1 中医临床路径的实施提高了临床疗效 本研究发现，2014年登革热住院病人中老年病人较多，血小板下降明显，出现休克等病情变化较快，加上登革热的治疗以对症处理为主，因此对于登革热的临床护理提出了更高的要求，而临床护理路径的实施，护士必须每天评估病情的进展，治疗、护理措施的落实情况及效果，病情出现变化时能及时发现并做出初步处理。而登革热的充血性皮疹、灼热感伴瘙痒难忍，虽不会直接威胁到病人的生命，但发病率较高，病人持续皮肤瘙痒严重影响睡眠质量，休息不好，势必会产生焦虑心理，生活质量下降，进而影响病人的康复。再者，病人出现皮疹瘙痒后抓破皮肤，会引起感染。本研究根据登革热的病情特点，在病人入院第1天进行中药外洗皮疹及出血疹，因登革热的皮疹以充血性皮疹、血疹居多，有炎症反应，皮下毛细血管扩张，不少病人有轻微的渗出，因此，利用清热、解毒的中药汤剂加冰水外敷，对皮疹的消退效果十分明显，多数病人在应用第1天、第2天瘙痒基本消失，肌肉酸痛的改善情况明显优于对照组。登革热俗称“断骨热”，不少登革热病人出现全身肌肉、关节及骨痛，表情非常痛苦，有的病人甚至不能起床、翻身，而中医护理临床路径的实施，大大减轻了病人痛苦，提高了疗效及病人治病的信心，而常规护理中没有中医特色护理项目与规范化流程，从而影响了治疗效果。

3.2 中医临床路径的实施提高了病人的健康教育水平及满意度 临床护理路径使健康教育制度化、具体化，增加了护理人员的工作责任感［5］，同时病人及家属预知所接受的照顾，主动参与护理过程，增强病人自我护理意识和能力，这种平等的护患关系利于思想的交流、情感的沟通，增加了病人的满意度。今年登革热发病病人以老年人居多，因老年人经常到公园散步或运动，对登革热的防护知识缺乏，而老年人多合并基础疾病，治疗难度大，且再次感染病情加重，因此，健康教育尤其重要。

责任护士按临床护理路径日程安排，循序渐进，适时评价，循环往复，直到病人真正掌握为止，而常规健康教育则缺乏标准化的流程，也没有及时了解病人对健康相关知识的掌握程度。

3.3 中医临床路径的实施能缩短住院时间，节省住院费用 中医临床护理路径注重整体观念，根据辨证分型从生活起居、饮食调护、用药、中药外敷、穴位注射等多方面对病人进行辨证施护，充分发挥中医特色。登革热病人多为湿热质及痰湿质，湿热质主要表现为舌质红、苔黄厚腻，食疗能够纠正机体的气血阴阳失衡，促进机体恢复［6］。中医护理路径的应用，使病人得到了中医理论指导下的整体护理，病人不仅在饮食方面通过适当进补，而且中医护理路径还规范引进了中药外敷及穴位注射等方法，从而减轻了病人的不适及加速了皮疹及出血点的消退，通过中医临床护理路径的实施，护理人员严格按照临床路径的具体要求执行，使病人从入院到出院的所有医疗护理活动都按路径进行，减少了医疗资源的浪费，并使病人得到最佳照顾，在最短的时间内得到康复，从而缩短住院时间。住院费用的问题影响因素较多，如医生的医嘱用药不同，药物的价格不同，加上医保、公费医疗用药的限制，导致住院费用相差不明显。还有样本量较少也是影响因素之一。

临床路径作为一种新的质量、效益、医疗管理模式，它的实施给医院可持续发展带来机遇和挑战。按中医临床护理路径实施护理的方法，弥补了护理人员中医护理能力的不均衡，也促使护士主动地去学习相关中医专科护理疾病知识，为临床中医护理质量实时控制提供了较为有利的条件，值得进一步研究推广。

［1］邓掌，张海林.全球登革热和登革出血热流行状况及防治研究进展［J］.中国热带医学，2009，9（12）：2318－2321.

［2］广东省卫生和计划生育委员会.广东省登革热疫情通报［EB/OL］.［2014－10－31］.http：//www.gdwst.gov.cn/a/yiqingxx/2014103112450.html.

［3］张复春.登革热的诊断与治疗［M］.广州：人民卫生出版社，2014：25－26.

［4］郑雪英.老年登革热患者25例的临床特点及护理［J］.现代医药卫生，2013，29（21）：3297－3298.

［5］杨春玲，张瑞敏.临床护理路径［M］.北京：军事医学科学出版社，2009：16－17.

［6］吴胜菊，杨海燕，童彩玲，等.中医临床护理路径在乳腺癌手术患者中的应用［J］.护理学报，2010，17（7A）：61－63.