沈阳市三级甲等医院护士对病人安全文化认知现状的调查研究

杨 伟，潘颖丽

医疗失误的频发已经成为全球性的问题，严重威胁着病人安全。通过对发达国家有关病人安全的数据分析显示：医院住院病人医疗不良事件发生率达3.5%～16.6%，其中70%的医疗不良事件导致暂时性失能、14%导致死亡［1］。病人安全问题在世界各国不同程度地存在，在我国病人也面临同样的问题。国内外对此也进行了大量研究，已有证据表明医疗差错的发生是系统问题，发展安全文化是改善病人安全的潜在战略［2］。安全文化是个人或机构行为的一种整体模式，以共同的信仰和价值为基础，不断努力，将服务过程中可能引起的病人伤害降至最低［3］。医院病人安全文化是由Singer等［4］于2003年首次提出，可以理解为希波拉底的格言“无损于患者为先（first do no harm），是指医疗机构为实现病人安全而形成的员工共同的态度、信念、价值观及行为方式。通过对护士病人安全文化认知度的调查，找出医疗系统中的薄弱环节和存在的隐患，从而为事故预防提供一个强有力的前摄性管理，为改进病人安全提供依据。本研究对沈阳市3所三级甲等医院护士的病人安全文化认知水平进行调查，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2013年7月—12月对沈阳市3家三级甲等医院624名护士进行问卷调查。由研究者本人向调查对象详细说明研究目的、填写的注意事项以及调查问卷的匿名性和保密性，在获得调查对象同意后对调查问卷中的部分内容加以非提示性说明，由研究对象在工作之余自行填写问卷，填写完成后，由研究者在1周内收回。纳入标准：持有护士执业证书；从事临床护理工作1年及以上；自愿参加本课题研究者。排除标准：从事非临床工作护士；临床进修生、实习生；调查期间因休假、外出进修等原因无法完成问卷填写的护士。本次研究共发放问卷662份，回收646份，回收率97.58%，剔除存在空白条目、回答存在明显规律的22份无效问卷，有效问卷为624份，有效率96.59%。调查的624名护士，以女性为主，占94.9%；年龄19岁～52岁（29.85岁±6.73岁）；工作年限1年～30年（7.75年±7.06年）；学历：中专21人（3.4%），专科277人（44.4%），本科及以上326人（52.2%）；科室：急危重症科165人（26.4%），手术科室221人（35.4%），非手术科室238人（38.2%）；婚姻状况：未婚252人（40.4%），已婚372人（59.6%）；职称：护士341人（54.6%），护师190人（30.4%），主管护师及以上93人（14.9%）；职务：护士597人（95.7%），护士长及以上27人（4.3%）；聘用类型：合同制护士501人（80.3%），在编护士123人（19.7%）；带教情况：无带教学生/进修生350人（56.1%），有带教学生/进修生274人（43.9%）；班次：倒班护士396人（63.5%），白班护士228人（36.5%）。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者自行设计，内容包括年龄、性别、护理工作年限、所在科室、在目前科室工作年限、教育程度、婚姻状况、职称、职务、聘任类型、是否带教学生、班次等。

1.2.2 医院病人安全文化测评量表 采用美国卫生保健研究和质量机构（ARHQ）于2004年11月发布的“医疗保健机构患者安全文化测评量表（Hospital Survey on Patient Safety Culture，HSOPSC）”，由国内学者李漓等［5］于2009年翻译成中文版。主要用于评估医院工作人员对病人安全问题、医疗错误及事件报告的看法。此量表具有良好的信度（Cronbach’sα≥0.60，信度系数为0.60～0.84）和效度（各安全文化维度的结构效度为0.23～0.66）［6］。李漓等［5］对国内613名护理人员进行了调查，总的Cronbach’sα系数为0.889，内部一致性信度较高。量表共有42个条目，测量科室内团队合作、管理者促进安全的期望与行动、组织学习与持续改进、对病人安全的管理支持、对病人安全的总体感觉、对错误的反馈与沟通、沟通的公开性、事件报告频率、科室间协作、人员配置、交接班与转科、对错误的非惩罚性反应12个维度，每个维度3项或4项，采用Likert等级计分，按1分～5分共5个等级，其中对错误的反馈与沟通、沟通的公开性、事件报告频率3个维度使用频率选择“从不（1分）”到“总是（5分）”，其余9个维度，同意程度选择为“非常不同意（1分）”到“非常同意（5分）”。得分越高，表示护士对病人安全文化的认知水平越好。另有2个单条目测量对本科室病人安全等级总体评价及在过去12个月里报告事件的数量。积极同意率的计算方法为：统计回答“同意或非常同意”“多数时候或总是”的比率（负性项目反向计分）。各维度的积极同意率为该维度所含各条目积极同意率的平均值。参照数据库的研究结果沿用此前报道的积极同意率＞75%为病人安全文化优势领域，＜50%为待改进领域的参考标准。本研究中 HSOPSC的Cronbach’sα系数为0.879。

1.3 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行数据的统计描述与分析，采用率和构成比描述研究对象的一般资料；采用描述性分析计算医院病人安全文化测评量表条目的积极同意率；采用均数±标准差（±s）对病人安全文化得分进行统计学描述。

2 结果

2.1 护士对病人安全文化的认知情况（见表1）

表1 624名护士对病人安全文化的认知情况（n＝624）

2.2 护士对病人安全文化认知的优势项目（见表2）

表2 624名护士对病人安全文化认知的优势项目

2.3 护士对病人安全文化认知的待改进项目（见表3）

表3 护理人员对病人安全文化认知的待改进项目

3 讨论

3.1 护士对病人安全文化的认知现状 本调查表明，护士对病人安全文化认知状况处于中等水平以上，整体积极同意率为71.54%，与邓华梅等［7，8］的研究结果相似，高于李漓等［5］的研究结果（整体积极同意率为58.4%）。说明有71.54%的护士认同医院提升病人安全所做的努力，并愿意积极配合医院营造积极的医院病人安全文化。医院病人安全文化12个维度中有6个维度的积极同意率大于75%，即为优势领域，包括“科室内团队合作”“管理者促进安全的期望与行动”“对错误的反馈与沟通”“组织学习与持续改进”“对病人安全的管理支持”“交接班与转科”。其中以“科室内团队合作”维度得分最高，这与国内多项研究结果一致［7－9］。临床护理工作的特点是为病人提供连续的无缝隙的护理服务，因此更加注重护士的团队协作能力。本研究结果表明护士深切感受到团队合作的高效性和协同性在保障病人安全方面的突出作用，同时也从侧面反映了被调查医院的团队协作氛围，体现了病人安全文化的建设情况。“人员配置”维度在所有维度中积极同意率最低，仅为44.68%，“对错误的非惩罚性反应”维度的积极同意率也仅为49.53%，表明护士人力短缺和惩罚性差错处理方式是病人安全管理中有待改进的环节，这与国内外多位学者的研究结果一致。国内的研究显示，超过一半的护士认同护士配置不足［5，7，10－12］。Talsma等［13］的 研 究 显 示，护 士 人 力 配 置与病人安全是密切相关的，可以通过增加护士人力配置来改善病人安全管理。当今医疗机构内病人安全促进的唯一最大障碍就是发生差错后担心被惩罚［14］。有调查显示，去除惩罚机制，医疗缺陷的报告率上升达10倍甚至20倍［15］。提示管理者应更新观念，接受安全文化新理念，对待护理不良事件应以改进系统为主，而非苛责个人，积极倡导病人安全文化，避免对病人再次造成伤害。

3.2 护士对病人安全文化认知的优势项目 本调查表明，护士对病人安全文化认知的优势项目有23个，主要包括“科室内团队合作”“管理者促进安全的期望与行动”“对病人安全的管理支持”“错误的反馈与沟通”4个维度下的全部条目，和其他维度下的9个条目。“当有很多工作需要迅速完成时，我们作为一个团队把工作完成”积极同意率为93.60%，说明护士对同事间的团队协作感受较好，并认同良好的团队合作能提高护士的病人安全文化认知水平。“我的上司/主管对工作人员改善病人安全的建议很重视”积极同意率为95.20%；“我的上司/主管对一再发生的病人安全问题视而不见”该条目为反向计分条目，经转换后积极同意率为94.20%。“医院管理提供促进病人安全的工作氛围”积极同意率为77.80%，“我们在积极采取措施改善病人安全”积极同意率为最高，达到96.80%表明护理管理者对于病人安全问题高度重视，已在管理上树立了“以病人为中心，病人安全第一”的思想。这一研究结果与Thomas等［16］研究相似。“在本科室发生的错误会告知我们”积极同意率为90.10%；“在本科室，我们讨论防止差错再次发生的办法”积极同意率为89.50%；“在事件报告的基础上，有关改进措施的实施我们会得到反馈”积极同意率为84.50%，表明护理管理者已意识到“从错误中学习”的错误分享文化对病人安全的重要性，通过对不良事件发生原因进行分析，将改进措施进行反馈以避免类似事件的再次出现。上述研究结果说明被调查医院正在努力营造一个促进病人安全的工作环境，形成积极的病人安全文化氛围，这些也正是病人安全的保障和基础。

3.3 护士对病人安全文化认知方面待改进项目 本调查表明，护士对病人安全文化认知方面待改进项目主要包括“沟通的公开性”“事件报告频率”“人员配置”“对错误的非惩罚性反应”维度下的7个条目，其中“工作人员担心他们犯的错误会记录在个人档案”为同意率最低的项目，仅为18.20%，与国内多位研究者的调查结果一致［7，8，10，17］。可见，当差错发生后仍然普遍对犯错者实施惩罚，导致护士对报告错误行为持防范的态度，甚至故意隐瞒，导致本应畅通无阻的错误报告系统不完善。隐瞒不报造成的信息阻断等于切断了系统安全链［18］，造成护理管理者无法了解客观事实，无法着手于研究错误发生的原因，更不能提出相应的改进措施；导致防范不良事件的能力下降，造成同样的错误反复发生、同样的安全隐患再次出现。“我们在危机模式下工作，试图做太多、太快”“本科室工作人员长时间上班，对病人照顾不利”“我们忙的时候过多临时借用人员，对病人照顾不利”为反向计分条目，经转换后积极同意率分别为30.40%、40.20%和49.10%，显示了调查医院病房护理人员人力配置不足。护士的人力配置直接关系到医疗质量和病人安全，护士短缺导致工作量大、工作节奏快等后果，增加病人发生安全事故的风险。“工作人员可以自由质疑更权威的决定或行为”积极同意率为32.90%，表明科室护士与管理者的纵向沟通普遍存在阻碍，同时也是当前我国医疗机构营造安全文化的最大阻碍因素［19，20］。在不良事件报告系统方面，本研究调查的医院均设立了自愿的、保密的不良事件报告系统，同时也说明了被调查医院已经努力营造积极的病人安全文化，但在“错误发生了，但在影响病人前被发现和纠正，这种情况被报告的频率”和“错误发生了，但对病人没有潜在的危害，这种情况被报告的频率”条目积极同意率仅为48.90%和49.20%，表明尚未形成使护士愿意主动报告不良事件的氛围，考虑可能与相关制度因素有关，医院现有的不良事件报告多为已经发生在病人身上，并且对病人造成影响的差错，而本调查问卷中的不良事件是指任何类型的过失、差错、意外、事故或偏差，无论是否对病人造成伤害［8］。管理者应扩大对不良事件的定义范围并积极宣传不良事件报告系统，让更多的护士通过这一平台积极分析上报的各种事件，发现安全管理中存在的隐患并及时反馈，同时提出相应的改进措施，真正发挥不良事件报告系统改善病人安全的作用。

4 小结

本研究结果显示，沈阳市3所三级甲等医院护士对病人安全文化认知处于较高水平，但仍有不足，主要体现在人员配置不足及对错误的非惩罚性反应等方面，护理管理者应吸收安全文化新理念，接受并积极倡导病人安全文化，定期测评病人安全文化现状，保持优势，改进劣势，制定相应的改进措施，营造积极的病人安全文化氛围，以保障病人安全。

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