品管圈应用于胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的效果评价

尹娅红，邢小利，郑秀萍，张淑霞，周晶亮

外科术后病人早期下床活动已经是医护共识，但在实际落实过程中存在很多问题，为了明确问题，寻找解决办法，我们在2 0 1 2年1 2月开展品管圈（quality control circle，QCC）活动，以推动胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动，取得了满意效果。现报告如下。

1 临床资料

选取我院普外科2012年12月—2013年2月收治的胃肠道肿瘤病人56例为对照组，男35例，女21例，年龄56.14岁±16.39岁，胃癌30例，直肠癌26例。对术后病人首次下床时间及影响早期下床活动的相关因素进行调查。于2013年2月开始实施对策，将2013年3月—5月胃肠道肿瘤住院病人56例作为观察组，其中男31例，女25例，年龄56.73岁±16.50岁，胃癌37例，直肠癌19例。两组病人性别、年龄、文化程度、疾病种类比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2 方法

2.1 成立QCC小组 本着自愿的原则，完成圈员报名，最后由8名护理人员组成QCC小组。选出1名领导能力及专业能力强的主任护师担任圈长，两位护士长任辅导员，根据各圈员的特长和能力进行活动分工。品管圈命名为探索圈。

2.2 QCC小组的活动步骤

2.2.1 选定主题 圈员在中国全文期刊数据库查阅腹部手术病人术后早期下床活动的相关文献，与工作中存在的现状问题进行对比，最后确立“推动胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动”为小组成立后的一个活动主题。选题理由是：大量文献证实术后早期下床活动能够促使胃肠功能恢复，预防腹胀，降低肺部并发症，促进血液循环，有助于伤口愈合，预防深静脉栓塞，预防精神抑郁，对缩短手术恢复期、缩短住院天数、降低住院费用、尽快恢复日常生活能力有重要的作用，同时改变原有护理观念及护理工作模式，也是积极推进优质护理服务活动的内容之一［1，2］。

2.2.2 拟定活动计划 通过预估各步骤所需时间确立活动周期自2012年12月—2013年5月，讨论并确定各步骤的活动内容和负责人，以甘特图绘制活动计划表。将本次活动主题及计划上报护理部核准。

2.2.3 现状调查与要因分析

2.2.3.1 组织QCC小组人员会议 对胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动管理中的人和物进行原因分析，绘制鱼骨图（见图1），明确术后早期下床活动的可能影响因素。确定检查内容包括病人性别、年龄、手术名称、术后第1次下床活动时间、影响术后早期下床的相关因素（生命体征不稳定、疼痛、输液量太多、胃肠减压、腹腔引流管、导尿管、知识缺乏、术前术后告知、活动协助等）。

图1 影响胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的要因分析图

2.2.3.2 现状分析 运用查检表对我科室2012年12月—2013年2月收治的胃肠道肿瘤病人术后下床活动现状进行调查。结果显示：56例病人术后首次下床时间为74.58h±34.64h，其中＞72h16例，占28.6%。

2.2.3.3 分析影响术后早期下床活动的因素 分析影响病人术后早期下床的各种因素，排除与术后早期下床关系不密切因素，确定要因：护士不清楚腹部手术后具体下床时间、护士协助病人下床的责任意识不强、疼痛、液体管路限制病人下床、病人对早期下床活动认识不足、引流管及导尿管的影响。详见表1。

表1 影响胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动的因素

2.2.4 目标设定 通过检索中国全文期刊数据库以及PubMed外文数据库中腹部手术病人术后下床活动的相关文献，结合活动前期收集的数据，设定为胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动时间为术后24h～72h。

2.2.5 制定对策并实施 ①针对护士告知及协助的责任意识不强、病人对早期下床活动认识不足和疼痛，科主任、护士长组织全体人员学习快速康复护理理念，对专科护士进行术后康复培训，加强继续教育，让护士了解早期下床活动的意义和每一类手术后具体下床时间，要求宣教到位。科室成立疼痛控制小组，对术后疼痛加以高度重视。②针对调查发现的其他影响要因，QCC小组讨论制定了协助术后病人早期下床活动方法：对术后下床时间、下床活动前及下床活动过程中注意事项、术后下床活动顺序、各种液体管路及引流管固定方法进行详细的指导，要求对病人术前身体状况及术后下床活动前身体状况做好全面细致的评估，由床上活动过渡到床下活动，逐渐提高机体的耐受力，制定个体化的下床计划。首次下床时，特别是有引流管及液体管路的病人，必须有责任护士在旁指导协助。指导病人及家属妥善固定好各种引流管道。若病人在下床活动过程中出现晕厥、气短、重度疲劳、重度疼痛、活动性出血等症状时，应立即停止活动。对输液时间较长并严重影响下床的病人，使用移动输液架协助下床。另外，活动时间尽量选在早上输液前或17：00左右，因为护士在这段时间有相对的空闲时间。

对策实施后，2013年3月—5月56例胃肠道肿瘤病人首次下床均由护士协助，病人对早期下床意义和注意事项认识充分，积极配合，经统计首次下床时间为43.84h±19.19h，其中＞72h5例（8.9%）。

2.3 统计学方法 采用Spss21.0软件包进行数据分析，两组病人术后首次下床时间采用t检验进行比较，在24h～72h内完成早期下床活动的比例采用χ2检验。检验水准α为0.05。

3 结果

3.1 两组病人术后首次下床活动时间比较（见表2）

表2 两组病人术后首次下床活动时间比较（±s） h

表2 两组病人术后首次下床活动时间比较（±s） h

组别 例数 术后首次下床时间对照组56 74.58±34.64观察组 56 43.84±19.19注：两组比较，差异有统计学意义（t＝3.587，P＜0.01）。

3.2 两组病人在术后24h～72h内完成下床活动率比较（见表3）

表3 实施前后病人在术后24h～72h内完成下床活动情况比较

3.3 无形成果 通过本次品管圈活动，圈员在沟通协调、解决问题的能力、责任心、学习的热情方面有所提高。

4 讨论

4.1 胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动现状 大量文献证实，术后早期下床活动能够促使胃肠功能恢复，预防腹胀，降低肺部并发症，促进血液循环，有助于伤口愈合，预防深静脉栓塞、精神抑郁，对缩短手术恢复期、缩短住院天数、降低住院费用、尽快恢复日常生活能力有重要的作用［1，2］。但关于胃肠道肿瘤病人术后早期下床时间尚无定论。目前国内胃肠道恶性肿瘤病人术后下床活动的观察性研究中，术后24h～48h完成下床者占36.3%，术后下床时间最短为术后8.15 h，最长为术后138.83h，平均47.98h［3］。国外腹部术后下床活动是由专业的理疗师从术后第1天就对病人进行指导［4］，且将下床定义为离开床步行大于10m，仅有48%的病人在术后第1天完成了早期下床活动，术后第2天能完成下床活动且步行大于10m的人数开始明显增加［1］。

4.2 QCC活动在推动胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动中的作用 在实际护理工作中，术后病人早期下床活动的实施存在各种各样问题，如普外科手术量大、静脉补液量多、护理操作多而复杂、护士工作量大，在日间工作过程中，医护之间、护患之间因繁忙而缺少沟通，由此造成这一理念不能很好地落实，这也是很久以来我院外科系统护理工作面临的问题。2011年—2012年与台湾义大医院交流学习中初步了解了QCC管理方法，QCC就是由相同、相近或互补性质工作场所的人们自动自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，活用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题［5］。我们尝试将QCC用于解决术后病人早期下床活动问题，因为QCC强调数人成立小组，团体合作、集思广益，正好能克服工作中存在的不足，推动术后病人早期下床活动工作按照一定的活动程序有步骤地进行，从而保证了过程的全面、科学、连续性。

在将QCC应用于术后病人早期下床活动中，通过查阅腹部各种手术病人术后早期下床活动相关文献，结合胃肠道肿瘤术后活动时间（胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动时间为术后24h～72h内）受麻醉等因素影响较小的实际，最后我们确立了“推动胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动”这个主题，通过拟定活动计划、现状调查与要因分析、目标设定、制定对策并实施，结果QCC活动使胃肠道肿瘤病人术后首次下床时间较之前明显提前（43.84h±19.19h），且病人在术后24h～72h内完成下床活动率较之前明显提高。

4.3 QCC活动对外科术后病人早期下床活动指导意义 首先，本次活动中制定的对策和下床活动办法将在外科系统其他疾病术后活动中借鉴应用，同时在QCC活动中发现术后早期活动中需要一个有指导意义的便于各层次护士安全落实术后早期活动目标的评估标准，这将在以后工作中继续完善。

4.4 QCC活动对护理工作人员综合素质的影响 本次QCC活动使护士对术后病人管理更加精细科学，目标明确，这也恰恰体现了优质护理服务的内涵。同时本次QCC活动增强了各层级护士学习及参与护理管理的意识，充分发挥年轻护士的工作积极性和创造性。护士的工作由被动转向主动，激发了护理人员自发参与管理的意识，充分调动了护理人员参与护理质量管理的积极性［6，7］，圈员综合素质的提高会产生雷达效应，最终对所有护理人员起到积极的影响。

5 小结

运用QCC促进了胃肠道肿瘤病人术后早期下床活动，缩短了术后卧床时间，加快了病人术后康复。QCC在加快病人术后康复的同时也提升了科室护理人员综合素质和护理服务水平，也是解决护理问题和提高护理品质的有效方法。

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［3］李晶，路潜.胃肠道恶性肿瘤患者术后早期下床活动现状调查［J］.中华现代护理杂志，2012，5（16）：500－504.

［4］Browning L，Denehy L，Scholes RL.The quantity of early upright mobilization performed following upper abdominal surgery is low：Observational study［J］.August J Physiuther，2007，53（1）：47－52.

［5］刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册［M］.北京：人民卫生出版社，2012：1－3.

［6］赵羽.品管圈在急诊科送病人到病房的时间管理中的应用［J］.全科护理，2013，11（8C）：2272－2273.

［7］许晨耘，柯雅娟，陈如妹，等.品管圈活动在手术病房病理标本安全管理中的应用［J］.中国护理管理，2012，12（1）：20－23.