肾病科中医临床护理“障碍性”路径教学效果研究

汪小冬，徐 莺，张雅丽

在高等中医护理教育的课程体系建立方面，长期以来受生物医学模式的影响，在课程体系和教学内容设置方面特色少、学科特色不明显，在应用中医护理知识解决问题的能力上还存在较大的空白［1，2］。护理实践教学是培养学生理论联系实际、提高综合能力、实现知识技能转化的重要环节［3，4］，实践教学质量将直接影响护理教学的总体效果和毕业生的综合素质［5］。如何提高临床教学质量，帮助护生建立临床护理思维是临床实践教学关注的焦点［6］。本课题拟在肾病科针对常见病种开展中医临床护理 “障碍性”路径教学实践［7］，通过“教、学、做”一体化的临床教学，在临床实践中不断提升护生人文关怀意识，强化护生临床发现问题、解决问题的实际动手能力，尤其注重应用中医特色的护理技术解决临床实际问题，提升护生自我价值感，激发护生自我学习动力。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2014年5月—2015年5月在我院肾病科实习的护生40人，所有护生均需签署知情同意书，自愿无偿参与到本课题的研究，入选护生根据入选的先后顺序，按SPSS16.0生成的随机序列号分为试验组和对照组，各20人。两组护生的一般资料中性别、学历、年龄、从事护理的意愿和中医护理的兴趣差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组护生的一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 试验组临床带教老师管理及干预方法

1.2.1.1 肾病“障碍性”路径教学设计 以慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和IgA肾病等常见病种护理过程中的护理需求和护理问题为主线开展路径教学，主要从入科宣教引导、病情观察分析与护理、动态健康指导、中医护理技术强化和出院康复计划制定与指导方面进行教学安排。每位护生根据其协助带教老师所负责的3例～5例病人病情针对性地开展临床实践→目标展开→围绕病人病情展开全程护理工作→教师和学生分角色完成临床护理工作（在实施护理干预前提醒在干预过程中设置的障碍）、同时解决干预过程中所遇到的障碍→师生共同总结→实践问题反馈→保障临床实习工作正常推进。详见表2。

表2 肾病“障碍性”路径教学设计

1.2.1.2 带教老师培训 负责实施临床教学的4名老师均接受了“障碍性”教学教案的撰写、授课技巧等内容的培训，培养带教老师运用直接经验，能够紧密结合病人病情引导学生在循序渐进的培训中得到锻炼成长，让护生掌握中医临床护理思维，掌握辨证施术、辨证施膳和辨证施教内容。带教老师还需掌握干扰因素的排除以及干预前后相关评价指标收集，完成我科11项中医护理技术的规范性培训与考核工作。

1.2.1.3 干预周期 干预时间为2个月。

1.2.2 对照组临床带教老师管理及干预方法

1.2.2.1 带教老师培训 负责实施临床教学的2名老师均接受情景教学法教案撰写、授课技巧等内容的培训，培训带教老师结合临床护理实习大纲和临床护士职业能力发展需要，开展理论和技术规范化培训。带教老师还需掌握干扰因素的排除以及干预前后相关评价指标收集。

1.2.2.2 情景教学法 针对慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和IgA肾病等常见病种护理过程中具体护理问题开展教学情境教学，护生在临床根据其协助带教老师所负责的3例～5例病人病情开展临床情景实践教学→目标展开→围绕病人护理问题进行教学→带教老师指导下的护生角色完成临床护理工作→阶段性师生共同总结→实践问题反馈→保障临床实习工作正常推进。

1.2.3 评价方法 采用多维评价方法进行综合评价：①出科理论知识与专科技能考试；②健康指导全面性评估，主要通过抽查病人，了解健康指导的全面性，评估内容包括特殊检查、饮食、用药、运动和康复指导5方面的能力，每个项目满分20分，总分100分；③专科知识应用能力评价，通过案例分析，评估专科辨证施护、辨证施膳、辨证施术和辨证施教4方面的能力，每项满分25分，总分100分。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计分析软件进行统计分析，组间计量资料对比采用t检验，组间计数资料对比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果（见表3、表4）

表3 两组护生实习后健康指导及专科知识应用能力评价比较（±s） 分

表3 两组护生实习后健康指导及专科知识应用能力评价比较（±s） 分

组别 健康指导专科知识应用能力评价辨证施护 辨证施膳 辨证施术 辨证施教试验组 17.70±2.53 18.40±1.10 18.45±1.19 16.35±3.18 17.65±3.00 17.15±2.03 19.80±3.44 17.65±2.特殊检查 饮食 用药 运动 康复指导32 19.95±2.05对照组 15.80±3.15 16.00±4.92 16.45±5.01 15.00±5.21 15.75±5.21 15.30±5.17 15.30±4.21 15.50±4.28 17.05±1.15 t值 4.446 7.511 5.519 3.563 6.517 3.524 10.685 3.627 8.344 P 0.000 0.000 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000 0.001 0.000

表4 两组护生实习后理论及操作考试成绩比较（±s） 分

表4 两组护生实习后理论及操作考试成绩比较（±s） 分

组别 人数 理论考试 操作考试试验组20 84.25±4.41 91.15±4.78对照组 20 77.30±5.94 89.80±5.28 t值 5.863 1.652 P 0.000 0.107

3 讨论

3.1 “障碍性”临床路径教学有利于建立护生由点到面的护理思维 本研究结果显示，两组护生通过在肾病科的实习，专科理论知识成绩较入科前均提高，组间比较试验组护士提高更明显；在专科操作方面，两组护生均取得了比较好的成绩，差异无统计学意义，可能与出科前的强化练习有关。在出科理论知识和专科操作技术考核成绩之外，还通过调查得出两组护生在健康指导的全面性和连续性方面存在明显差异，试验组护生实施的健康指导护理与病人的治疗和护理需要联系得更加紧密，能充分考虑肾病科常见病种（慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和肾病综合征等）病人入院、病情检查、动态治疗、饮食、用药、运动和出院后的康复等各个环节可能出现的问题并进行分析，动态开展健康指导，让病人在配合治疗和自我康复过程中扮演的角色更加积极。从教学过程中观察到，试验组采用的“障碍性”路径教学能有效地引导护生有目的地开展临床护理工作，护生在建立了点、面结合的护理思维之后，实施护理工作的主动性更强，发现和解决问题的能力也提升得比较快。有文献报道，临床路径（clinical pathway，CP）教学法的出现为护理实践教学模式的改革提供了新的方向与思路［8，9］，应用于护理实践教学中，能帮助护生主动积极地采取探究性学习，在有限的时间内提高他们对理论知识和操作技能的掌握，促使其业务能力得到提升。本课题在实施临床路径教学法的基础上，增加了针对肾脏疾病护理过程中关键问题来设置障碍增加印象，正确引导护生实现由点到面的护理思维建立，取得了比较好的效果［10］。

3.2 “障碍性”临床路径教学过程中渗透中医护理内涵，增强护生解决问题的能力 本研究结果显示，通过在肾病科2个月的实习，护生的专科知识应用能力，包括辨证施护、辨证施膳、辨证施术和辨证施教的能力取得了一定程度的提高，试验组效果优于对照组。面对临床中医护理，大部分护生既充满期望，又心生畏惧，底气不足，针对护生既想学习中医护理又找不准切入点这种现状，课题组充分发挥我院肾病科为国家中医药管理局重点专科和重点学科、中医特色鲜明的优势，通过护生在肾病科2个月的短暂实习，以肾病科常见病种的护理关键问题为出发点，如水肿、蛋白尿、血尿、体内毒素积累等，寻求以中医理论为支撑，从辨证施护、辨证施膳、辨证施术和辨证施教［11，12］四大方面开展临床护理工作，让理论知识得到充分应用的同时，通过再学习得到巩固与拓展。通过临床护理过程充分发挥中医护理手段的多样性和针对性，切实提高了中医护理效果，激发了护生解决问题的能力，让护生充分体验自身的价值和职业价值。解决问题的能力是护理学科发展的至关重要的问题［13，14］，如何培养护生应用专业理论知识和自我管理能动性解决临床护理问题的能力，从而实现自我职业价值是当下急需解决的问题，本课题通过“障碍性”临床路径教学渗透中医护理内涵，增强护生解决问题的能力，在辨证施护、辨证施膳、辨证施术和辨证施教方面对护生形成了有针对性的引导，对护生在今后的工作中汲取中医护理手段多样性和针对性，解决临床护理问题起到了积极的作用。

［1］王秀霞，刘淑霞.高职护理专业中医护理学课程教学改革研究与实践［J］.中国中医药现代远程教育，2013，11（7）：63－64.

［2］施珍妮，陈佩仪，叶丽萍，等.《中医护理学基础》客观结构化临床考试质量分析［J］.护理学报，2014，21（7）：12－14.

［3］周俭美，汪小冬，张雅丽.中医护理学科人才培养的实践与思考［J］.护理学杂志，2013，28（11）：48－50.

［4］冯俊志，徐雪华，韩桂香.职教学院《中医内科护理学》教学方法研究［J］.时珍国医国药，2013，24（12）：2948－2949.

［5］施珍妮，丁富平，陈佩仪.《中医护理学基础》教学中运用客观结构化临床考试模式对护生学习方式的影响［J］.护理学报，2013，20（17）：8－11.

［6］王云翠，周慧芳，舒静，等.《中医护理学基础》实践教学改革及效果分析［J］.时珍国医国药，2014，25（1）：200－201.

［7］姚洁.将中医临床路径引入内科护理学教学的探讨［J］.护理研究，2014，28（5A）：1644－1645.

［8］孔令新.实施慢性肾衰竭中医临床路径成效分析［J］.北京中医药，2014，33（2）：132－133.

［9］阚丽君，张彩霞，李桂艳，等.中医临床路径在湿疮患者中的应用研究［J］.中医药学报，2014，42（3）：194－196.

［10］张丽丽，王树庆，田丛丛，等.综合教学模式在本科中医护理课程教学中的应用研究［J］.中医临床研究，2013，5（8）：114－116.

［11］张娟红，李翠英，张岚.肾病综合征的辨证施护［J］.河北中医，2012，34（12）：1876－1877.

［12］任改瑛，李婧，李春霞，等.中医辨证施护对糖尿病肾病患者血糖控制的效果观察［J］.长治医学院学报，2014，28（1）：61－63.

［13］张勇勤.中医护理学科发展中存在的问题与对策［J］.中国护理管理，2013，13（5）：108－111.

［14］陈莉军.中医护理学学科建设的思考与探索［J］.中国医药导报，2011，8（27）：91－93.