持续性肾脏替代治疗体外循环堵塞相关因素分析

宋 利，符 霞，全梓林，陈新红，彭银燕，陈 诚，崔冬梅，梁馨苓

随着国家经济的发展和居民生活水平提高，肾脏疾病的发病率与患病率逐年升高，严重威胁人们的健康［1］。 持 续 性 肾 脏 替 代 治 疗 （continuous renal replacement therapy，CRRT）是肾脏疾病的一种重要治疗方式［2］。近30年来CRRT已广泛应用于全身过度炎症反应（如严重创伤、重症急性胰腺炎等）、脓毒血症、多脏器功能衰竭等非肾脏类危重症病人的救治［3］。体外循环堵塞是CRRT治疗常见的并发症，不仅严重影响治疗目标的完成，导致病人失血，还会增加病人的经济负担，增加护理工作量［4］。由于持续性肾脏替代治疗持续时间长，引起体外循环堵塞的因素较多，各因素间存在相互作用，从而导致CRRT治疗过程中体外循环堵塞的发生率较高［5，6］。本研究对302例行CRRT治疗病人的临床资料进行回顾性分析，旨在找出体外循环堵塞的主要影响因素，对临床护理决策提供循证支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前瞻性收集2011年1月—2014年1月在广东省人民医院首次行CRRT治疗24h的病人302例。排除年龄小于18岁，治疗时间不足24h和资料不全的病人。

1.2 CRRT治疗方法 所有病人均采用Aquarius床边血滤机（Baxter，美国），血滤器采用 FA－190U（Nipro，日本，三醋酸纤维膜）或FX60（Fresenius，德国，聚砜膜），治疗模式采用CVVH，置换液速度2 000mL/h（前后稀释比1∶1），血流量150mL/min～200mL/min，血管通路均采用颈内静脉或股静脉临时留置双腔管（12Fr，Quinton，美国）。根据病人凝血指标和出血倾向采用低分子肝素（克赛）抗凝或无抗凝方式治疗。置换液配方采用生理盐水2 000mL，无菌注射用水600 mL，5%氯化钙注射液18mL，10%氯化钾注射液8 mL，25%硫酸镁注射液2mL（CRRT机器输入）和5%碳酸氢钠注射液100mL/h（外周静脉输入），配制置换液最终浓度：钠离子140mmol/L，钾离子3.9 mmol/L，钙离子2.2mmol/L，镁离子0.75mmol/L，碳酸氢根28mmol/L。

1.3 收集数据 收集病人一般人口学资料、疾病诊断；CRRT治疗前采集动脉血气分析（血气机采用GEM Premiere 4000）、生化指标、血常规、凝血指标标本并进行检测；CRRT治疗前监测病人平均动脉压；透析中了解病人应用透析膜类型以及血液透析双腔管血流量是否顺畅（血流量小于150mL/min且经常通路压力报警导致血泵停止［7］），治疗中是否使用血制品，肝素使用剂量和体外循环使用时间。

1.4 观察指标 CRRT治疗24h是否发生体外循环堵塞跨膜压（TMP）持续大于300mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、静脉压大于350mmHg、持续性血液净化治疗机持续报警无法继续工作，需要回血重新更换管路或滤器［8，9］。

1.5 统计学方法 统计软件使用SPSS 17.0软件分析包进行分析。计数资料组间比较采用Kaplan－Meier生存分析［8］；计量资料进行正态性检验，正态性的计量资料表示为均数±标准差（±s），非正态性的计量资料表示为中位数±标准差，组间比较采用t检验。以24hCRRT是否发生体外循环堵塞分组进行组间单因素分析，相关性分析Spearman相关系数≥0.6时选择临床意义更重要且单因素分析P＜0.1的潜在影响因素进入Cox比例危险率模型进行多因素分析［10］。结果表示为相对危险度（HR）和95%置信区间（confidence intervals，CI），P＜0.05为差异有统计学意义。生存曲线采用Kaplan－Meier生存分析。

2 结果

2.1 CRRT治疗病人一般人口学特征描述 符合入选条件的病人302例，体外循环发生堵塞188例（62.3%），使用时间15.5h±1.6h。其中使用低分子肝素抗凝组122例，体外循环发生堵塞72例（59.0%）；无肝素抗凝组180例，体外循环发生堵塞116例（64.4%），两组差异无统计学意义（P＝0.340）。病人年龄56.8岁±16.6岁；男218例（72.2%）；原发病包括心脏疾病179例（59.3%），肺部感染62例（20.5%），脓毒血症32例（10.6%），肿瘤9例（3.0%），脑血管疾病7例（2.3%），肝脏疾病4例（1.3%），其他9例（3.0%）。

2.2 24h体外循环堵塞组与未堵塞组单因素分析单因素分析显示：21个潜在影响因素与24h体外循环发生堵塞相关，P＜0.1，分别为肌酐（入院时和透析前）、CRRT超滤速度、平均动脉压、血红蛋白、血小板计数、红细胞压积、凝血指标［活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝 血 酶 原 时 间 （PT）、凝 血 酶 原 活 动 度（PTA）、国际标准化比值（INR）］、肝功酶［天门冬酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）］、动脉血气二氧化碳分压、血乳酸、血钾、血钙、病人性别、血液透析双腔管血流量是否顺畅、输血制品、抗凝方式，详见表1、表2。相关性分析显示：APTT与PT、AST与ALT、血红蛋白与红细胞压积、入院时肌酐与透析前肌酐、血小板计数与输血制品Spearman相关系数≥0.6，P＜0.05。

表1 CRRT体外循环24h堵塞相关因素单因素分析

表2 CRRT体外循环24h堵塞相关因素单因素Kaplan－Meier生存分析

2.3 Cox比例危险率模型多因素分析 将16个潜在影响因素选入Cox比例危险率模型进行多因素分析显示：7个独立影响因素与24h体外循环堵塞显著相关，详见表3。

表3 CRRT体外循环24h堵塞相关因素Cox比例危险模型多因素分析

3 讨论

体外循环堵塞是导致CRRT治疗终止最常见原因之一［11］。引起CRRT治疗体外循环堵塞的因素较多，各因素间存在相互作用，从而导致CRRT治疗过程中体外循环堵塞的发生率较高［5，6］。

3.1 抗凝方式对CRRT体外循环使用时间的影响低分子肝素抗凝和无抗凝治疗是目前CRRT治疗最常见的抗凝方式［12］，血滤器堵塞率较高［13，14］，本研究显示24hCRRT体外循环堵塞率62.3%，其中低分子肝素组为59.0%，无抗凝组为64.4%，两组比较无统计学意义（P＝0.340）。但使用低分子肝素能显著延长体外循环使用时间，低分子肝素组为19.0h±2.4 h，无抗凝组为11.0h±2.5h，两组比较差异有统计学意义（P＝0.030）。Uchino等［15，16］研究也表明，使用低分子肝素抗凝能显著增加血滤器使用时间，与本研究结果相似。但低分子肝素抗凝可能增加病人出血风险［17，18］，临床用药前需要评估病人出血倾向，给病人吸痰或处理二便时要注意是否有出血，如果有异常需要及时与医生沟通，调整抗凝方案。

低分子肝素主要通过抑制Ⅹa因子活性达到较强的抗血栓作用［19］，监测费用较为昂贵［20］，活化部分凝血活酶时间只能间接反映低分子肝素抗凝的效果。本研究表明活化部分凝血活酶时间每延长10s，CRRT体外循环堵塞风险下降16%。van de Wetering等［21］研究显示，使用低分子肝素维持病人活化部分凝血活酶时间达到45s～55s能显著延长CRRT体外循环使用时间。Monchi等［22］报道，肝素抗凝维持活化部分凝血活酶时间60s～80sCRRT体外循环使用中位时间40h。CRRT治疗与护理中注意监测病人凝血指标和出血倾向，对无抗凝禁忌证的病人建议采用必要的、低剂量抗凝药物，以维持CRRT体外循环顺利运行，保证治疗目标的实现。

3.2 血管通路功能对CRRT体外循环使用时间的影响 血管通路建立及其功能是CRRT能否顺利进行的基础与保证［5］。血液透析临时双腔置管是常见的血管通路类型之一，但血流量差也是其常见并发症［23］，引起原因有：血液透析双腔管放置位置不合适或导管型号过小［24］，病人翻身或咳嗽等引起血管收缩、移位和管口吸壁等。本研究显示，血液透析双腔管血流量差时体外循环堵塞率是流量好时的1.558倍。Kim等［25］研究表明，血液透析双腔管血流量不足时常常引起CRRT机血泵停止，需要护士给予复位操作重新启动血泵。当停泵时间超过3min会出现管路中不可逆转的血液凝集，这一过程增加了体外循环堵塞的危险［26］。在临床工作中要及时发现并迅速处理引起CRRT机停泵的报警，将堵管风险降到最低。Baldwin等［23］研究表明，CRRT治疗中血流量欠佳与滤器使用时间显著相关。CRRT治疗中做好血管通路的维护与护理，不仅能减少因血流量欠佳引起CRRT机频繁报警的发生，还能降低体外循环堵塞的风险，保证CRRT顺利运行。

3.3 血小板计数对CRRT体外循环使用时间的影响本研究发现血小板计数是体外循环堵塞的重要因素，血小板计数每增加100×109/L，体外循环堵塞风险增加20%。de Pont等［27］研究显示，血小板过高时CRRT体外循环堵塞的几率增加，需要的肝素剂量明显增加。Ramesh等［28］认为，CRRT治疗中输注血小板不会增加堵管风险，因为这部分病人血小板计数较低且存在严重的凝血功能障碍。本研究也显示输血小板组体外循环使用时间显著长于未输血小板组（P＝0.022），见表3。CRRT治疗前，护理人员要常规评估病人血小板计数，当出现血小板明显下降时，要及时与医生沟通，寻找原因并及时调整抗凝方案，使用对血小板消耗较少的三醋酸纤维膜血滤器［29］。引起血小板下降常见的原因有：肝素诱导血小板减少症［30］、病人自身病情变化引起血小板消耗［31］、CRRT堵管对血小板的影响。

3.4 超滤速度对CRRT体外循环使用时间的影响超滤速度过快会引起血液经过滤器时红细胞压积和全血黏滞度增加，使血液经过滤器时阻力不断增加，造成血液在滤器中容易发生凝血［4，5］。本研究显示，CRRT超滤速度每增加100mL/h，体外循环堵塞风险增加20%；红细胞压积每增加10%，体外循环堵塞风险增加30%。Del Castillo等［7，32，33］研究表明，减慢超滤速度和减少超滤分数可以明显延长体外循环使用时间。Del Castillo等［7］认为，超滤分数维持在25%不影响溶质的清除，对体外循环使用时间无显著影响。de Pont等［27］研究显示，超滤速度过快会明显增加滤器后血液红细胞压积，增加堵塞风险。

3.5 病人病情危重程度对CRRT体外循环使用时间的影响 CRRT治疗前的平均动脉压对24hCRRT体外循环堵塞率有显著影响，本研究显示透析前平均动脉压每增加10mmHg，体外循环堵塞风险增加12%。当平均动脉压小于60mmHg时，病人存在全身脏器血液灌注不足，如肾脏、肝脏等，本研究显示平均动脉压小于60mmHg组与大于等于60mmHg组血乳酸、pH、离子钙浓度分别为：（6.8±5.6）mmol/L与 （3.3±3.5）mmol/L（P＝0.001）；7.33±0.12与7.37±0.11（P＝0.007）；（1.00±0.14）mmol/L与（1.04±0.17）mmol/L（P＝0.042）。Zhang等［8］的研究结果也表明，当病人伴有酸中毒和低钙血症时CRRT体外循环使用时间显著延长，可能与酸中毒会导致病人凝血功能紊乱有关。Darlington等［34］研究也有相同观点。枸橼酸抗凝时主要通过降低血液中离子钙水平，阻止凝血酶原转化为凝血酶，达到抗凝作用［19，35］。CRRT治疗过程中护士要密切观察病人生命体征，当血压持续下降或酸中毒进行性加重时，需要及时与医生沟通，下调肝素剂量预防出血。

通过本研究发现CRRT体外循环24h管路堵塞与血液透析双腔管血流量差、无抗凝CRRT治疗、CRRT超滤速度、透析前病人平均动脉压、血小板计数、红细胞压积和活化部分凝血活酶时间显著相关。了解CRRT体外循环24病人管路堵塞的影响因素不仅能提高护理工作的安全性，还能培养临床CRRT护理人员的工作预见性，为更好地保证CRRT顺利运行提供理论依据。本研究是一个单中心分析，可能存在样本偏倚，需要将来更大样本的前瞻性研究的验证。掌握影响CRRT体外循环堵塞的相关因素，可以更好地维护CRRT体外循环顺利进行，保证治疗安全提供循证依据。

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