判断成人鼻胃管成功留置方法的循证护理研究

孙 颖，张玲娟，汤爱玲，周茹珍

鼻胃管是由鼻孔插入，经由咽部、食管到达胃内，常用于持续胃肠减压，减轻腹胀，引出胃肠道液体及积气，防止胃肠道扩张，改善胃肠道血液循环，促进胃肠道功能的恢复，也可经留置鼻胃管鼻饲食物和药物［1］。尽管这项操作一直以来被认为是常规安全的操作，但由于操作者在插胃管过程中属于“盲插”，因此就有一定比例发生胃管位置错误的可能，或是在置管期间，由于移动体位的原因引起的位置偏移，可引起误吸、感染、呛咳甚至是窒息等严重后果［2－4］。有研究显示成人胃管置位错误发生率为1.3%～50.0%［5］。国家病人安全机构（NPSA）在2002年—2004年报道：13例使用鼻胃管的死亡病例中至少有11例病人死于胃管错位［6］。虽然这种严重甚至致命的并发症发生数量很少，但由于鼻胃管被广泛应用于各年龄段，也会因此造成很大的不良影响。目前证明胃管在胃内的方法主要有回抽胃液、听气过水声以及将胃管外口置于水中观察有无气泡逸出，或X射线检测等，而我国临床上多采取前3种方法，其判断率较低［7］。本研究汇集了成人鼻胃管留置成功判断方法的临床实践指南、证据总结、最佳实践、系统评价、集束化措施等，总结成人鼻胃管在胃的判断方法，分析证据等级，以指导护理实践。

1 资料与方法

1.1 一般资料 计算机检索OVID－JBI、Cochrane Library、BEST PRACTICE、RNAO、EBSCO－循证护理学数据库、PubMed以及中国生物医学文献数据库（CBM）。检索时间从创建到2014年1月21日。

1.2 方法

1.2.1 检索策略 检索策略采取主题词检索与自由词检索相结合的方式，中文检索词包括插管法、胃肠管、鼻胃管、位置、判断等，英文检索词包括gastric tube，nasogastric tube，nasoenteric tube，nasogastric feeding tube，stomach tube，location/site/position/place，judge/estimate。

1.2.2 纳入与排除标准 检索国内外公开发表的有关成人鼻胃管判断方法的临床实践指南、证据总结、最佳实践、系统评价、集束化措施。①纳入标准：研究对象年龄≥18岁，有关鼻胃管成功留置判断方法，病人病重及病情不限。②排除标准：与主题及文献类型无关，对重复发表文献选取信息更全面的文献。

1.2.3 数据提取 按照研究方案中设计的资料提取表独立地提取有效数据：题目、证据来源、研究者及年份、判断方法、证据性质等。

1.2.4 质量评价 由3位评价员按照澳大利亚循证卫生保健中心（JBI）评价者手册（Reviewer’s Manual，2008年）进行文献质量评价［8］，评价指标主要包括循证问题、检索策略、论文来源、纳入标准、合并研究方法、推荐意见、指南制定及发表时间、指南评审等。采用等级证据质量分级的定量标准［9］对所纳入文献进行质量评价。

2 结果

共检索到828篇文献，其中英文472篇、中文356篇。通过阅读题目和摘要后，初步筛选获得文献139篇；通过阅读全文，参照纳入与排除标准，剔除与主题相关性不强、无法获得全文以及已更新过的旧指南，并对拟纳入文献采用澳大利亚循证卫生保健中心评价者手册进行文献质量评价，由3名评价员独立完成评价过程后，共同讨论达成共识决定最终纳入文献。本研究共纳入符合条件的文献9篇，分别为3篇证据汇总［10－12］、2篇指南［13，14］、2篇系 统评价［15，16］、1 篇 Meta分析［17］、1篇专家意见［18］，具体见表1。

表1 纳入文献汇总

3 证据描述

美国学者Miller［15］为了寻找证明胃管在胃内的最佳方法，将英美两国的国际护理指南与5个相关的量性研究结合起来进行了研究。她认为有必要在基于临床研究的基础上提出一个最新的最佳实践指南，从而指导护生和护理人员正确高效地判断胃管是否在胃内。近期有关二氧化碳测定法与pH试纸法相比较的研究结果显示，二氧化碳测定法在证明胃管是否在胃内并不优于pH试纸法，但两种测量方法具有相同的有效性，因此需要更多的对比研究。

澳大利亚循证护理中心于2010年所发表的最佳实践中指出，对于机械通气的成人病人，推荐采用二氧化碳分析仪或比色式二氧化碳验证胃管的位置，这两种方法适合判断胃管是否误入气道；对于非机械通气病人，可以采用弹簧压力表测量法来验证胃管位置；此外，磁定位系统法也可以用于确认胃管位置；超声波检查来确认重型胃管的位置或可用来核实带有不锈钢尖端的鼻胃管；由于肠内营养、出血或者胃肠道梗阻均有可能导致抽吸物颜色、性状的改变，因此观察抽吸物这一方法不再列为可靠的判断方法；同样，听气过水声作为判断胃管位置的有效性也较低［13］。JBI还于2013年发表的相关领域证据汇总提出［10－12］：对于机械通气病人，应该采用二氧化碳分析仪或比色式二氧化碳测定法。此外，抽吸胃液法、胆红素和酶试验都可以用于判定胃管位置，其中胆红素测定法具有很高的敏感性。并且，结合pH试纸法和胆红素测定法以及胃蛋白酶和胰蛋白酶判断，可以提高检测的精确度。JBI同样指出没有证据支持采用石蕊试纸来检测胃管是否在胃内，不推荐采用注射空气听气过水声法证明胃管位置，而应该采用舒适且有效的方法，如pH试纸法和X射线法，其中X射线是目前确认胃管位置的金标准，但是并不是对所有置管情况都适用。目前认为pH试纸法是被广泛接受并且是继X射线法之后最可靠的检测方法。

日本学者于2008年进行了一项相关研究，该研究结合了文献回顾性研究与专家意见，其中专家包括14名医生、18名风险管理者、54名护士。研究结果指出：注射空气听气过水声法是一种错误的确定胃管位置的方法；在经胃管用药或是进食前，应该采用X射线法或是pH测定法进行确认；对于X射线图像的确认不能只依靠管床医生，放射科医生及护士都应该担起责任，避免存在疑问，必要时还需请教上级医生［18］。

2005年 Khair［14］在“Nursing Times”上发表了鼻胃管位置测试指南并于2006年翻译发表在《国际护理学杂志》上，指南指出：测定抽吸液的pH值应采用pH指定试纸，不推荐使用蓝色石蕊试纸测定抽吸液的酸碱度；推荐采用拍片方法确认胃管位置但不做常规使用；可使用带有标记并可透射线的胃管，以保证检验的准确性，并且对胃管的位置做好记录；不推荐采用“快速充气法”，强烈建议此种方法应该停止使用；不推荐将是否有呼吸困难作为鼻胃管是否在胃内的判断方法。

中国学者就测量抽吸物pH法定位鼻胃管位置进行了系统评价［16］。研究共纳入6篇以美国为研究地的论文，研究样本量均为30例～1 881例成人病人，采用QUADAS诊断性实验文献质量评价量表对纳入的研究进行分析，并就不同的pH值进行敏感度和特异度分析。研究结果表明：从准确性角度来说，当pH≤4和pH≤5.5时检测胃管位置的诊断真实性较好，从特异性及敏感性角度来说，当pH≤5.5时检测胃管位置既不易漏诊也不易误诊。

我国香港循证护理学中心的学者针对判断胃管是否在胃内的方法进行了Meta分析［17］。在对纳入的26篇相关研究分析之后指出：虽然Meta分析中所得到的证据不足以推进实践指南的补充和发展，但也强有力地证明了对于机械通气病人应该采用二氧化碳图或二氧化碳测定法验证胃管的位置；对于pH试纸法，在区分胃管在胃内还是在气道内时，还不能确定最正确的pH界值；同样，对于结合生化检测、磁追踪和超声波测定法确认胃管位置，还缺乏相关证据的支持；有证据表明不支持听气过水声法确认胃管是否在胃内。

4 小结与反思

目前胃管的临床应用较为广泛，护理人员需要具备扎实的留置胃管技术。而胃管处于正确的位置是成功留置胃管的基础，这就依赖于实施高效准确的验证胃管在胃内的方法。当下国内临床护理实践中验证胃管在胃内的方法有多种，缺少统一的标准。本研究以循证为研究方法，充分应用了经临床验证的护理经验，同时又有选择性选取证据等级较高的研究报道、指南等，保证了研究的科学性、严谨性。本研究发现：最合适的判断方法是pH试纸测定抽出物的pH值，X射线法作为判断金标准。而目前临床常用证明胃管在胃内的抽吸胃液法、听气过水声法以及观察胃管末端在水下有无气泡溢出3种方法，已不再是所推荐的方法。

5 推荐意见

通过对以上文献中所列出的证据进行整合，可以得知目前证明胃管是否在胃内的方法，其方法及研究结果见表2。

表2 判断成人鼻胃管成功留置方法的结果评价

［1］Prabhakaran S，Doraiswamy VA，Nagaraja V，etal.Nasoenteric tube complications［J］.Scandinavian Journal of Surgery，2012，101：147－155.

［2］Sanaka M，Kishida S，Yoritaka A，etal.Acute upper airway obstruction induced by an indwelling long intestinal tube：Attention to the nasogastric tube syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2004，38：913.

［3］Leder SB，Suiter DM.Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，89：648－651.

［4］Wu PY，Kang TJ，Hui CK，etal.Fatal massive hemorrhage caused by nasogastric tube misplacement in a patient with mediastinitis［J］.J Formos Med Assoc，2006，105：80－85.

［5］Burns SM，Carpenter R，Truwit JD.Report on the development of aprocedure to prevent placement of feeding tubes into the lungs using end－tidal CO2measurements［J］.Crit Care Med，2001，29：936－939.

［6］Peter S，Gill F.Development of a clinical practice guildine for testing nasogastric tube placement［J］.J Spec Pediatr Nurs，2009，14（1）：3－11.

［7］王玉珍，仲淑燕，附红梅.判断浅昏迷病人胃管置入位置的新方法［J］.护理实践与研究，2009，6（24）：21－22.

［8］胡雁.偱证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012：73－104.

［9］The Joanna Briggs Institute.Levels of evidence and grades of recommendations［EB/OL］.［2014－02－21］.http//www.joanna－briggs.edu.au/pubs/approach.php.

［10］Justin Bryan Gumagay Goh BSc（Hons）.Evidence summary：Nasoenteric feeding：Management［DB/OL］.2013［2013－07－15］.JBI.

［11］Yifan Xue.Nasoenteric tube：Insertion［DB/OL］.2013［2013－07－15］.JBI.

［12］Justin Bryan Gumagay Goh BSc（Hons）.Nasoenteric feeding：Tube insertion［DB/OL］.2013［2013－01－07］.JBI.

［13］Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion in adults［J］.Best Practice：Evidence－based Information Sheets for Health Professionals，2010，14（1）：1－4.

［14］Khair J.鼻胃管位置测试指南［J］.国际护理学杂志，2006，25（12）：1031.

［15］Miller SL.Capnometry vs pH testing in nasogastric tube placement［J］.Gastrointestinal Nursing，2011，9（2）：30－33.

［16］唐丽，张琳，吴惠萍.测量抽吸物pH法定位鼻胃管位置的系统评价［J］.中国实用护理杂志，2012，28（31）：57－59.

［17］Janita Pak－Chun Chau1.Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion：A meta－analysis［J］.JBI Library of Systematic Reviews，2009，7（16）：679－760.

［18］Yoshio Haga.Advice for prevention of inadvertent respiratory placement of nasogastric feeding tube［J］.International Journal of Risk ＆ Safety in Medicine，2008，20：241－247.