机械通气病人早期活动的安全性及其预后影响的研究进展

杨 婕，杨 蓉

重症监护病房（ICU）获得性虚弱（ICU－acquired weakness，ICU－AW）是重症病人常见的并发症之一，主要表现为脱机困难、轻瘫或四肢瘫痪、反射减弱和肌肉萎缩，对病人的神经肌肉功能造成严重损害，同时影响病人的远期功能状况及生活质量。机械通气病人一般处于完全或近乎完全的制动状态，各种生理功能和营养状况均较差，严重影响肌蛋白的合成与分解平衡，更易出现肌肉衰弱［1］。有研究显示，25%的机械通气病人会发生ICU获得性虚弱［2］。近年来，国外学者提出改变机械通气病人长期卧床休息的传统护理模式，实施安全可行的早期活动方案对缩短机械通气病人的病程，改善长期功能状况，预防继发性残疾，提高生活质量都具有重要意义［3］。

1 机械通气病人早期活动的安全性

1.1 早期活动开始的条件 Bailey等［4］的研究指出，机械通气病人若达到以下条件即可开始早期活动：①语言刺激有反应；②呼吸系统及循环系统稳定［如吸氧浓度 （FiO2）≤0.6，呼吸末正压 ≤10cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）］，无体位性低血压，未使用儿茶酚胺类药物。Hopkins［5］提出，昏迷病人禁止进行早期活动训练，且应每日对病人进行评估，符合早期活动条件者方可进行，否则暂停当日活动训练，待24h后再次评估。

1.2 早期活动采用的方式 目前已发表的文献均制定了相应的标准化活动方案，并在每日活动前由专业人员对病人情况进行动态评估并选择适合病人的活动方案。Hopkins等［5］制定的活动方案目标为转出ICU时步行距离能达30m，其活动方案的内容包括：给予背部支撑后在病床边坐立，移动到床旁椅上坐立，在上臂支持的仪器（站立床）的辅助下站立在床边，在助步器的协助下在病房内行走，同时，治疗师携带轮椅跟随以便及时应对突发意外。Morris［6］组建了一支包括护士、医生、物理治疗师及呼吸治疗师等人员在内的活动团队，对机械通气48h的病人进行了四级活动方案训练，见图1。Schweickert等［7］对昏迷或病情需要持续镇静及四肢肌力＜3级的病人进行每日唤醒及四肢全关节被动活动，以增加肌肉的血流量和收缩力。当病人清醒能进行配合时，物理治疗师即开始根据病人具体情况循序渐进地实施主动活动方案，包括床旁坐立、日常生活活动能力训练、移动训练及步行训练，行走距离根据病人耐受程度而定。

图1 四级活动方案

1.3 早期活动的安全性 目前对机械通气病人早期活动的安全性报告主要集中于活动时的不良事件的发生情况（如连线脱落、拔管）、生理反应（如心率、血压、脉搏血氧饱和度）和/或需要更改护理计划（如镇静或应用血管加压药物）。仅在不超过4%的活动过程中出现了不良事件。Bailey等［4］纳入了因有呼吸衰竭而需要超过4d机械通气的病人，在1 499次活动中，总共发生了14起活动相关的不良事件，但没有一起造成严重后果。在Schweickert等［7］对试验组进行的早期活动的干预过程中，仅16%（80/498）发生活动相关性不良事件。此作者将许多诸如此类的事件描述为“伴随锻炼的可预料的生理改变”。例如心率上升超过基线的20%（4.2%，21/498）、呼吸频率＞40/min（4.0%，20/498）。一旦超过预定的标准便停止对病人进行活动。见表1。

表1 病人需停止活动的标准

分析发现，氧饱和度下降是最常见的不良事件，但持续时间较短，不超过3min。10项报告不良事件的研究发现，仪器设备脱落的发生率非常低（＜1%）。Burtin等［8］报告，干预组在使用床上循环测力仪锻炼时出现了1例跟腱断裂，没有出现需要通过抢救措施或者改变病人治疗方案的严重不良事件，更进一步表明病人进行活动的安全性。

2 早期活动对机械通气病人预后的影响

2.1 早期活动对病人肌力的影响 主要通过手持测力计或者徒手肌力测试［例如英国医学研究理事会评分（MRC评分）］测定肢体肌力。Burtin等［8］研究显示早期活动病人的四头肌力量在出院时有所增加。一项肌力研究的测定结果显示，病人经过早期活动后上肢/下肢（UE/LE）肌力有所恢复［9］。上述两项研究均发现呼吸肌力得到提高。

2.2 功能活动 最常见的描述功能活动的指标是：达到活动标志性事件的时间（如第一次下床或站立的时间）、步行距 离［10］、Barthel指 数［11］、功 能 独 立 性 评 定（FIM）［12］或者FIM的部分项目评估ICU功能状态评分（FSS－ICU）［13］。FSS－ICU 是与 FIM 相似的评估方法，用于评估功能活动，分值从1分（完全需要协助）～7分（完全独立）。若病人不能完成任何一项任务则为0分。FSS－ICU仅包括了FIM的5个项目：①旋转；②从卧位转为坐位；③坐在床缘；④从坐位改为站位；⑤下床活动。

有4项研究显示，与未进行早期活动的病人相比，早期活动病人能更早达到活动的标志性事件［14－17］。Thomsen等［10］研究显示其下床活动频率更高；Schweickert等［7］和Burtin等［8］研究显示，出院时早期活动病人步行距离更长。Schweickert等［7］研究发现，早期活动组病人出院时诸如FIM和Barthel指数等客观指标得到改善，但在转出ICU时无明显改善。有3项研究显示早期活动组病人卧床活动和移动功能得到改善［9，18，19］，但只有两项研究提示早期活动组病人下床活动/行动能力得到改善［18，19］。

2.3 生活质量和病人症状 Burtin等［8］观察到简明健康状况调查表（SF－36）的躯体功能分在出院时得到改善，但该研究未报告从ICU转移到普通病房生活质量的改善情况。Montagnani等［19］报道康复期病人呼吸困难的症状得到减轻。

3 小结

目前关于机械通气病人早期活动的研究证实，早期物理治疗和ICU活动是可行且安全的，在促进早期康复的ICU病人达到活动的标志性事件的能力得到加强。但目前还不能确定其生活质量和肌力是否有改善。然而，目前关于机械通气病人早期活动的研究报道还较少，有限的随机对照试验仅纳入的样本量也较小，影响了其结论的可信强度。同时，仅有的少数研究报道并未反映目前临床的具体实践情况。对机械通气病人而言，哪种强度、频度和量度的躯体活动可以达到最佳的效果也未进行探索。所以，在今后的工作中可以开展相关的研究，为优化机械通气病人的临床结局提供一个基于证据的方法。

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