退变性腰椎侧凸短节段固定融合后的侧凸影像学进展观察

孟祥龙 海涌 鲁世保 杨晋才 苏庆军 关立 臧磊 康南

退变性腰椎侧凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 是指既往没有脊柱侧凸病史，侧凸出现在骨骼成熟以后，X 线正位片 Cobb’s 角＞10° 的腰椎侧凸畸形。目前 DLS 的治疗方法包括单纯减压、减压短节段固定融合、减压长节段固定融合和截骨术等，近年来也有微创手术治疗 DLS 的相关报道。减压短节段融合相对于长节段融合具有手术创伤小、患者恢复快、住院费用低等优势，但是短节段固定融合术后侧凸的进展情况，是否会因为腰部肌肉、韧带、邻近融合节段小关节的破坏，而出现短时间内侧凸的快速进展，目前相关文献研究较少。回顾性研究 2006 年 12 月至 2010 年 11 月，我院采用后路椎管减压、短节段椎弓根螺钉固定植骨融合术治疗的 39 例 DLS 病例，影像学测量短节段固定融合手术前后侧凸 Cobb’s 角、腰椎前凸角度、固定相邻节段的上位椎间隙冠状面楔形角变化，以观察其畸形的进展情况。

资料与方法

一、一般资料

本组共39例，男 14 例，女 25 例，年龄 51～79 岁，平均 ( 67.3±8.5 ) 岁。术前冠状面 Cobb’s角 10°～40°，平均 ( 21.71±7.4 ) °，其中 14 例侧凸Cobb’s 角＞20°，3 例侧凸 Cobb’s 角＞30°；术前腰椎前凸 0°～41.2°，平均 ( 28.72±12.4 ) °。融合节段 1～3 个，平均 (2.25±0.7 ) 个；顶椎位于 L1椎体3 例，L1～2椎间隙3例，L2椎体 12 例，L2～3椎间隙7 例，L3椎体 10 例，L3～4椎间隙4例；术前融合节段上方椎间角 0°～6°，平均 (3.21±1.4 ) °；术前冠状面失平衡 ( 冠状面 C7椎体铅垂线与骶骨垂直平分线垂直距离＞2 cm )2例；矢状面失平衡 ( 矢状位 C7铅垂线到骶骨后上角的垂直距离＞5cm )2例；18 例进行了横突间植骨后外侧融合，21 例进行了椎间融合或者椎间融合＋横突间后外侧融合。根据患者临床表现、体征、影像学资料 [ 包括正侧位 X 线片、过伸过屈位 X 线片、Bending 像、CT 和 ( 或 ) MRI ]，定位引起间歇性跛行和腰痛的节段。减压节段均进行椎弓根钉固定融合，融合范围未超过侧凸椎体的上下端椎，术前根据患者的 X 线片、MRI 判断融合上位节段椎间盘无明显退变，无明显滑脱不稳，上位节段无手术史。融合节段避免停留在滑脱不稳节段、侧凸顶椎节段以及融合上位间隙退变明显的节段。

本组病例短节段固定的入选标准为以下肢症状为主，腰痛不明显，同时不存在明显的冠状面和矢状面失平衡的患者。本组病例中4例存在冠状面和矢状面的失平衡的患者进行了减压后的短节段固定，因为患者高龄，合并症多，因担心手术风险，仅要求改善下肢症状，所以进行了短节段的固定。

二、手术方法

患者俯卧位，腰部正中切口，显露拟减压固定节段的腰椎小关节和横突，根据横突和小关节的位置置入椎弓根螺钉，透视确认椎弓根螺钉位置良好后，进行椎板间的扩大开窗减压或者椎板切除减压，同时扩大侧隐窝和神经根管，如同时伴有椎间盘突出，则进行椎间盘切除。减压完毕后，放置折弯的金属棒，通过适当力度的凹侧撑开、凸侧加压以及去旋转技术，部分矫正腰椎侧后凸畸形，并适当恢复腰椎的前凸。根据患者的骨质疏松情况，不强行矫形，只作适当力度的矫正即可。如果侧凸僵硬，无法进行矫形，则进行原位的融合固定。植骨的方式为横突间植骨、椎间植骨。植骨材料为自体切除的椎板、增生的关节突，如骨量仍不够，可选取异体骨混合自体骨进行植骨。所有患者均未在身体其它部位取骨。手术使用史赛克公司和威高公司内固定器械。

三、随访及观察方法

本组 39 例随访 36～66 个月，平均 ( 45.2±10.3 ) 个月，记录并对比术前、术后1个月、术后1 年和终末随访时腰椎侧凸 Cobb’s 角、腰椎前凸角和融合节段上方邻近节段的椎间角等影像学参数。所有影像学测量均由1名高年资放射科医师和1 名高年资骨科医师共同完成。腰椎前凸测量方法为在站立侧位腰椎 X 线片测量 L1的上终板上缘和骶骨上终板连线的交角；侧凸 Cobb’s 角测量采用站立位冠状位 X 线片倾斜最大的两个椎体之间的角度；椎间角的测量方法为站立位腰椎正位片测量融合节段上方相邻节段椎间隙的上下终板之间的角度。

四、统计学方法

使用 SPSS 13.0 软件进行统计学分析，计量资料以±s表示，术前和术后各随访时间复查的测量数值采用单因素方差分析 ( One-way analysis of variance，ANOV ) 进行总体均数的对比；各组测量数据之间再次进行单因素方法分析进行均数的两两比较 ( Multiple comparison in ANOV )，P＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 影像学各指标术前、术后比较 ( °，±s)Tab.1 Comparision of the preoperative and postoperative radiographic parameters ( °,±s)

表1 影像学各指标术前、术后比较 ( °，±s)Tab.1 Comparision of the preoperative and postoperative radiographic parameters ( °,±s)

注：单因素方差分析，表中 P 值为各组之间均数的总体比较Notice: One-way analysis of variance ( ANOV ). P meant the comprasion of the mean value among the groups

项目 术前 术后1个月 术后1年 终末随访 P 值Cobb’s 角 21.71±7.415.42±5.7 16.92±6.2 17.64±4.9 0.237腰椎前凸角 28.72±12.434.54±11.3 30.34±9.8 25.92±10.1 0.154相邻椎间角 3.21± 1.42.81± 1.73.01±1.03.26± 0.9 0.087

结 果

对术前、术后1个月、1 年和终末随访的 Cobb’s角进行总体均数的单因素方差分析，P＝0.237，差异无统计学意义 ( 表1)。35 例 ( 89.7% ) 术后 Cobb’s角获得一定程度的改善，手术前、后差异无统计学意义，35 例术前 Cobb’s 角 ( 20.3±6.5 ) °，术后1个月 Cobb’s 角 ( 15.27±5.9 ) °，P＝0.09。其中 17 例( 43.6% ) 在随访期间侧凸加重，进展 0°～9°，平均进展 0.6° / 年，但是终末随访时，腰椎 Cobb’s 角均未超过术前的侧凸角度。

术前、术后1个月、1 年和终末随访腰椎前凸角见表 1，各组之间数值进行总体均数的单因素方差分析，P＝0.154，差异无统计学意义。12 例 ( 30.8% ) 术前腰椎前凸角度不良 ( 术前 0°～11° )，6 例术后获得明显改善 ( 术后 16.5°～30° )，其中4例在随访期间出现腰椎前凸角度的减小 (7.1～11.4 ) °。随访期间，35 例 ( 89.7% ) 腰椎前凸角未见明显变化。

术前、术后1个月、1 年和终末随访融合节段上位椎间角见表 1， 各组之间数值进行总体均数的单因素方差分析，P＝0.087，差异无统计学意义。患者术后上位椎间角比术前减小，术后1个月与术前比较差异有统计学意义，P＝0.034。术后1年与术后1个月比较差异有统计学意义，P＝0.039。随访期间椎间角进展 0°～3.3°，平均进展 0.51° / 年( 图 1，表2)。

图1 患者，女，51 岁，DLS，右下肢间歇性跛行2年 a～b：术前测量Cobb’s 角 40.1°，腰椎前凸角 34.7°，L3～4 椎间角3.82°；c～d：术后1个月，Cobb’s 角 32.2°，腰椎前凸角 35.1°，L3～4 椎间角3.61°；e～f：术后1年，Cobb’s 角 39.4°，腰椎前凸角 38.5°，L3～4 椎间角3.71°；g～h：术后 43 个月，Cobb’s 角 40.0°，腰椎前凸角 31.8°，L34 椎间角4.12°Fig.1 A 51-year-old female patient with degenerative lumbar scoliosis had inte rmittent claudication in the right lower limb for2years a-b: The preoperative lumbar Cobb’s angle was 40.1°, lumbar lordosis angle 34.7° and L3-4 intervertebral angle3.82°; c-d: At1month after the surgery, Cobb’s angle was 32.2°, lumbar lordosis angle 35.1° and L3-4 intervertebral angle3.61°; e-f: At1year after the surgery, Cobb’s angle was 39.4°, lumbar lordosis angle 38.5° and L3-4 intervertebral angle3.71°; g-h: At 43 months after the surgery, Cobb’s angle was 40.0°, lumbar

4 例脊柱冠状位、矢状位失平衡的患者，减压短节段固定后下肢疼痛、间歇性跛行的临床症状明显改善，但是站立后背部疼痛症状无明显改善，患者影像学测量数据无明显变化，仍存在较明显的脊柱冠状位和矢状位失平衡，患者年纪大，因惧怕手术，虽存在腰痛等情况，但都拒绝翻修、延长固定融合节段；5 例出现螺钉松动，但暂无明显临床症状，未予翻修；2 例融合上方相邻节段出现椎管狭窄，进行了椎管减压和固定节段的延长；随访期间暂未观察到内固定断裂和明确的假关节形成病例。lordosis angle 31.8° and L3-4intervertebral angle4.12°

表2 各时间点的 Cobb’s 角、腰椎前凸角和椎间角统计学对比Tab.2 A statistical analysis of the Cobb’s angle, lumbar lordosis angle and wedging angle at different time points

讨 论

DLS 手术治疗方式分为单纯减压、减压后短节段固定融合、减压后长节段固定融合、后路截骨矫正畸形等。目前各种术式的适应证未达成一致。在患者侧凸畸形较小、无明显脊柱失平衡情况下，减压及短节段固定融合往往成为首选。Simmons[1]提出对无或轻度椎体旋转的 DLS 患者，通过狭窄节段减压、凹侧的撑开达到神经根减压的目的，同时进行短节段融合，可以获得良好的手术效果。Tribus 等[2]建议在脊柱无明显冠状面及矢状面失衡时，固定节段可局限于侧凸范围内。短节段固定融合的目的是在责任节段有效减压的基础上稳定局部，防止医源性脊柱不稳导致侧凸进展及失代偿，不着重强调现有侧凸矫正及恢复平衡。

退变性脊柱侧凸短节段固定后侧凸的进展一直是大家关心的问题。文献报道 DLS 的发病率为2%～32%，随着年龄增长发病率逐渐增加[3]。Pritchett 等[4]发现 DLS 的 Cobb’s 角进展很少＞60°，41 例 DLS 的 10 年随访中，73% 的患者出现侧凸进展，每年进展2°～6°，平均3°。侧凸进展的危险因素有 Nash-Moe 椎体旋转分级＞2 级、Cobb’s 角＞30°、椎体间侧方移位＞6 mm、骶骨平分线经过 L5椎体或者 L4～5椎间盘而未经过 L4椎体的侧凸[5-6]。Kobayashi 等[7]认为侧方骨赘＞5 mm，椎间隙倾斜＞3° 是退变性侧凸进展的危险因素，同时也是椎间盘退变的危险因素。本研究中，17 例术后出现了冠状面 Cobb’s 角进展，平均 0.6° / 年，终末随访侧凸Cobb’s 角未大于术前，进展速度也明显低于 DLS 自然史平均3° / 年。3 例术前 Cobb’s 角＞30°，但是术后未见到明显的侧凸进展。其中1例出现了融合节段上方的6mm 侧方滑移，但4年随访无明显临床症状。

Hwang 等[8]研究了 DLS 短节段固定融合的手术效果，术前侧凸角度为 10°～15°，无明显冠状面和矢状面失平衡病例，侧凸的矫正率大约为 26%，术后 9 个月开始出现侧凸的进展，对于侧凸角度较大或者融合上端固定在上端椎位置的侧凸进展情况更为明显。Ha 等[9]报道虽然椎间角的楔形变在术后即刻获得改善，但是随访中又会进一步加重，并且手术前后角度的对比差异无统计学意义。本研究中，短节段固定融合后侧凸上位椎间角相对于术前椎间角获得一定程度的改善，但差异无统计学意义。上位椎间角度的改善可能与术中进行部分侧凸矫形有关。随访发现术后1年、终末随访时上位椎间角出现进展，但是与术后1个月相比，差异无统计学意义，说明短节段固定融合退变性侧凸的患者术后融合邻近节段并无明显的椎间角的变化。

Virk 等[10]对矢状面结构与临近节段疾病 ( adjacent segment disease，ASD ) 发生的关系进行了研究，其认为矢状面失衡增加了 ASD 发生的几率，矢状面腰椎形态正常的患者，ASD 的发生率较低。Umehara 等[11]研究发现腰椎融合术后腰椎前凸角度的减小对邻近节段的退变起重要的促进作用。研究发现腰椎前凸在术后无明显减小，术前、术后1个月、术后1年和终末随访时无明显差别。本组中6 例术前腰椎侧凸减小的患者，短节段固定融合后获得明显改善，可能与患者术前存在明显的腰痛导致生理曲度消失有关。术后腰椎前凸无明显变化，说明短节段固定融合 DLS 后，腰椎前凸并无明显加大或者减小。

短节段融合治疗 DLS 主要在于改善患者的临床症状，未对侧凸角度和躯干平衡进行过多地矫正，但由于退变性侧凸有逐渐加重的趋势，所以对 DLS术后随访尤为重要。本研究通过观察了 39 例短节段融合治疗 DLS 的患者发现，患者术后腰椎的冠状面Cobb’s 角、腰椎前凸角和融合节段相邻节段的椎间角在手术后都获得一定程度的改善。随着随访时间延长，各项观察指标都出现一定程度的加重，但未出现明显加重。本研究不足之处在于病例数较少和随访时间较短，将在后续的研究中给予补充。

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