应用TIPS技术治疗顽固性腹腔积液的临床疗效分析

赵洪伟 刘福全 岳振东 王磊 范振华 赵孟菲 董成宾 李志伟 余灵祥

血管介入

应用TIPS技术治疗顽固性腹腔积液的临床疗效分析

赵洪伟 刘福全 岳振东 王磊 范振华 赵孟菲 董成宾 李志伟 余灵祥

目的 探讨应用TIPS技术治疗肝硬化门静脉高压症引起的顽固性腹腔积液临床疗效。方法 对接受TIPS技术治疗成功的肝硬化顽固性胸腹腔积液患者427例进行术前和术后长期随访分析。结果 手术成功率99.30%（427/430），术后随访胸腹腔积液完全消失85.25%(364/427)、有效8.43%（36/427）、无效6.32%（27/427）； 术后分流道累积再狭窄率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分别为：3.98%（17/427）、18.49%（76/411）、27.39%（103/376）、37.43%(125/334)、46.01%(121/263)、58.54%(120/205)；术后生存率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分别为：99.53%（425/427）、96.59%（397/411）、87.23%（328/376）、81.14%(271/334)、73.38%(193/263)、57.56%(118/205)。无与手术相关的死亡病例。结论 TIPS治疗肝硬化门静脉高压顽固性胸腹腔积液安全有效，可作为此类疾患的常规治疗方法，值得临床推广。

肝硬化； 经颈静脉肝内门体静脉分流术； 腹腔积液； 疗效

门脉高压症是由于各种原因引起的门静脉系统血流受阻和（或）血流量增加、血管舒缩功能障碍所致门静脉及属支压力升高而引起的，其临床表现为脾大、腹腔积液和侧支循环的建立及开放。顽固性胸腹腔积液是肝硬化门脉高压症的晚期严重并发症之一，发生于5%～10%的腹腔积液患者，其生存率和生活质量较低，内外科处理十分困难，近年来经颈静脉穿刺肝内门体静脉分流术(transjugular intrahepatic porto-systemic shunt，TIPS)由于其开通门静脉通道同时，有效降低门静脉压力，一定程度上可以缓解和改善临床症状成为治疗顽固性腹腔积液的有效方法，与一线治疗相比的5项随机临床试验[1-5]证明TIPS能显著改善腹腔积液缓解率，但术后肝性脑病发生率提高，目前对于临床医生关注的此类患者TIPS术后短期、长期疗效和转归目前研究报道较少，总结我院介入治疗科近20年接受TIPS治疗的肝硬化顽固性胸腹腔积液病例，报道如下。

对象与方法

一、一般资料

收集我院介入治疗科 1997年6月—2014年1月间应用TIPS技术成功治疗的顽固性胸腹腔积液患者427例，其中腹腔积液378例（合并胸腔积液42例）、乳糜腹腔积液31例、胸腔积液18例（包括3例乳糜性）；男273例，女154例；年龄21～66岁，平均年龄41.3岁；病因学上肝炎性肝硬化323例、酒精性肝硬化37例、原发性胆汁性肝硬化3例、自身免疫性肝硬化5例、肝静脉完全闭塞型巴德-吉亚利综合征41例、肝小静脉闭塞症13例、隐源性肝硬化5例。术前肝功能Child-P分级：A级14.99%（64/427）、B级39.58%(169/427)、C级45.43%(194/427)；在427例患者中，临床症状合并消化道出血304例、门静脉系统血栓119例、动脉-门静脉瘘5例、良性肝内胆管扩张4例、肝癌97例、术前脾切除断流术的38例、外科分流术2例、胸导管转流术5例、肝癌外科切除术17例、腹腔积液转流术43例、术前已行胃镜下硬化治疗的152例。TIPS治疗中 应用裸支架284例、覆膜支架143例；支架直径10 mm 、8 mm分别为266例和161例；经肝静脉建立分流通道（TIPS）382例、经肝段下腔静脉建立分流通道（transcaval intrahepatic portosystemic shunt，TCTIPS）45例。

二、治疗过程

1.术前准备：纠正低蛋白血症，给予适量蛋白饮食，输人血白蛋白，使血清清蛋白达到30 g/L左右。于术前2 d开始低蛋白饮食，以防止血氨增高诱发或加重肝性脑病；纠正贫血及低PLT等情况，对于严重贫血和PLT低于20×109/L者可输悬浮红细胞或PLT；调整凝血功能并注意术前7 d停服阿司匹林、华法林等抗凝药；进一步改善肝功能,减轻黄疸，预防术后肝损害。完善肝脏影像学检查如肝脏超声、腹部增强CT和磁共振（包括肝静脉、门静脉血管重建），见图1。

图1 治疗前腹部CT 可见肝脏形态不规则，腹腔和盆腔大量积液

2.手术器材：穿刺器械为RUPS-100穿刺套件（Cook，美国）和扩张球囊及支架（裸支架为Cook、Cordis公司；覆膜支架为巴德公司Fluency）。数字血管造影机为Philips和Siemens数字血管造影机，对比剂为非离子型对比剂（优维显，370 mg/ml）。

3.手术过程：常规消毒和局部麻醉，行右颈内静脉穿刺。穿刺成功后，将导丝送入下腔静脉，引入静脉长鞘，导丝引导造影导管选择性插入肝静脉造影。选择肝静脉入口处为穿刺点，在DSA“直视”下将穿刺针向前和向下穿刺门脉成功后将导丝引入门脉主干，沿导丝插入带侧孔造影导管行直接门脉造影及压力测定。通过交换导丝置入球囊导管行分流道扩张（通常选用直径6～8 mm球囊导管）。沿导丝将支架送入分流道，精确定位后释放，使支架直接短路门静脉与肝静脉和（或）下腔静脉（通常选用直径8～10 mm支架）。再次行门静脉测压，确认降压效果。肝内分流道建立后，若胃冠状静脉、胃短静脉或所属食管、胃底静脉仍有明显逆流者，同时行胃冠状静脉断流术（图2～3）。

三、技术成功标准

在肝静脉和门静脉分支之间成功建立分流通道；血流动力学门静脉压力梯度（portal pressure gradient, PPG）1.60 kPa（16 cmH2O），或PPG较术前降低2.00 kPa（20 cmH2O）。

图2 TIPS术中经肝静脉成功穿刺进入门静脉，造影和测压

图3 TIPS术中经肝静脉和门静脉之间建立分流道

四、术后处理和随访

术后给予限蛋白饮食，保持大小便通畅；预防感染，保肝治疗，防止肝性脑病；抗凝治疗，监测血常规及凝血功能。术后随访近期（12个月内）：血常规、ALB、TBIL、ALT、AST、凝血功能和血氨检查；腹部彩色多普勒超声、CT血管成像或血管造影，了解支架通畅情况；中远期（1年后）：进行电话随访，获取中远期生存情况和并发症发生情况，如胸腹腔积液症状有无改善，有无复发消化道出血、肝性脑病、肝肾功能恶化及支架再狭窄等，及时复诊治疗。

五、统计学分析

以Excel 2003软件进行数据录入管理，以SPSS 19.0软件进行统计分析，计量资料进行Kolmogorov-Smirnov 检验，符合正态分布的计量资料用±s表示，不符合正态分布的计量资料采用最小值-最大值（中位数）表示。生存数据及并发症发生情况采用Kaplan-Meier生存函数进行分析。

结 果

一、术中一般情况

手术成功率99.30%（427/430），术前平均门静脉压力由（3.83±0.49）kPa降至术后的（2.51±0.37）kPa (P＜0.01)。

二、术中并发症

术中严重并发症发生2例，发生率0.47%（2/427），腹腔出血1例，TIPS时反复穿至肝外所致，经输血、补液及止血治疗，出血停止；1例经皮肝穿刺门静脉，胸腔出血1例，经胸腔引流，输血、补液及止血治疗，出血停止。

三、术中特殊治疗

联合经皮肝穿刺门静脉术15.69%（67/427）、间接门静脉造影24.82%（106/427）、建立第二分流通道31例（两个分流通道通畅19例、1个通道通畅，另1个闭塞12例）、曲张静脉栓塞术68.15%（291/427）、动脉-门静脉瘘栓塞术5例、局部抗凝及溶栓术9.24%（11/119）、肝动脉栓塞术100%（97/97）、射频消融术53.61%（52/97）。

四、术后随访情况

胸腹腔积液完全消失85.25%(364/427)（图4）、有效8.43%（36/427）、无效6.32%（27/427）。随访6～120个月，平均（48±10）个月，具体如下：①临床症状：总的顽固性胸腹腔积液复发148例（34.7%），消化道出血复发（或新出现的出血）例数118例（27.6%），肝性脑病发生169例（39.6%）；②再次介入治疗：427例患者中，介入治疗1次261例（61.1%），2次102例（23.9%），3次以上64例（15.0%）；单纯局部溶栓2例、单纯分流通道球囊成形术15例，支架成形术149例。

图4 术后3个月复查CT可见腹部、盆腔积液消失

五、术后分流道累积再狭窄率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分别为：3.98%（17/427）、18.49%（76/411）、27.39%（103/376）、37.43%(125/334)、46.01%(121/263)、58.54%(120/205)。

六、术后生存率：半年、1年、2年、3年、4年、5年分别为：99.53%（425/427）、96.59%（397/411）、87.23%（328/376）、81.14%(271/334)、73.38%(193/263)、57.56%(118/205)。

讨 论

2009年美国肝病研究学会成人肝硬化腹腔积液处理指南中系统阐述了顽固性腹腔积液的治疗策略，该策略基于对全世界近期发表的关于腹腔积液文献通过Medline检索进行正式的回顾和分析，目的在于给临床一线医师提供诊断，治疗和预防方面的首选方法。顽固性腹腔积液指各种因素导致的腹腔积液潴留，包括：对饮食限钠和大剂量利尿剂（螺内酯400 mg/d，呋塞米160 mg/d）治疗不敏感；在治疗性腹腔穿刺术放积液后腹腔积液短时间内迅速再发。

顽固性腹腔积液目前常见的治疗手段主要有：①反复腹腔穿刺放腹腔积液；②腹腔分流术，如腹腔-颈静脉转流（Leveen）或腹腔-静脉分流（Denver）术，对照资料显示此方法治疗后患者住院时间住院次数和利尿剂剂量均减少，然而长期潜在的多种并发症和无生存率的改善等方面导致该方法几乎被淘汰；③肝脏移植，顽固性腹腔积液患者应及时转诊，一但患者对常规药物治疗无应答，21%患者将在6个月内死亡，肝移植应考虑作为此类患者的最终治疗手段；④经颈静脉肝内门体支架分流术作为顽固性胸腹腔积液的有效的二线治疗，目前受到临床越来越多的关注和应用，在无肝移植条件的医院和（或）广大顽固性腹水患者通过TIPS治疗获益。

目前我科室手术成功率99.30%，失败原因有：门静脉太细，无法穿中门静脉1例；肝脏体积小，反复穿中肝外，为防止腹腔大出血，停止操作1例；导丝无法通过完全闭塞的门静脉血栓1例。无与手术相关的死亡病例。随访期主要死亡原因：肝衰竭、肿瘤晚期、消化道出血、肺部感染、多脏器衰竭等。因门静脉高压症导致的顽固性胸腹腔积液往往同时合并食道胃底静脉曲张破裂出血，术中在建立门体静脉分流道同时我们还联合进行了异常曲张胃冠状静脉栓塞术控制出血，动脉-门静脉瘘栓塞术控制门静脉高压诱因和肝脏肿瘤的局部治疗。术后临床症状大部分病例得到改善，早期分流道异常与血栓形成有关，中后期与分流道内部组织异常增生有关，这在大量文献中存在报道，我们进行了分流道二次干预即分流道成形术。TIPS术后生存率略高于国外文献报道，考虑与国内入组病例肝功能A、B级比例较高，患者肝功能储备优于国外文献报道有关。

一项随机资料证实TIPS组与腹穿大量放腹腔积液组比较，TIPS组死亡率较高对于这一相对较新的技术，研究例数少并且时间较早，四个大规模多中心随机对照资料比较TIPS与连续性腹腔穿刺大量放液已完成并发表[6-9]，所有的报道均显示TIPS组能更好的控制腹腔积液。一个报道通过单因素分析TIPS组无生存率的提高，但通过多因素分析TIPS组在生存率方面显著提高，但TIPS组成本较高；另一个有关诱发肝性脑病的报道显示总体上有相似的肝性脑病发生率，但TIPS组程度较重；一项研究显示TIPS组无生存益处，有更多的中度或重度肝性脑病倾向，但生活质量无影响。近期发表的文献报道TIPS组生存率提高，但有更多的患者患重度肝性脑病，关于这些资料已经有多个荟萃分析发表[10-14]，均报道TIPS组能更好的控制腹水但容易诱发更多的患者发生肝性脑病，令人遗憾的是，复发张力性腹腔积液而不是顽固性腹腔积液是部分患者依从性差的常见表现，如同功能性肾功能不全对TIPS治疗无反应[15]。可喜的是聚四氟乙烯覆膜支架被发展一项随机资料在1年中聚四氟乙烯覆膜支架超过2倍未覆膜支架开放时间，回顾性多中心研究显示与未覆膜支架比较覆膜支架分流与超过2年生存率有关[16]；同时，终末期肝病模型（MELD）评价系统被提出并证实能预测TIPS术后3个月的死亡率[17]，上述所有资料是在覆膜支架使用与这一评分系统普及之前提出的，有些研究者及资料在TIPS术后停用了利尿剂，进一步限制了其效果，TIPS通常转变利尿剂抵抗的患者转变为利尿剂敏感患者。

TIPS术后配合合适剂量的利尿剂治疗，增加筛选患者水平的提高（如心脏射血分数和MELD评分）及支架本身技术的改进，相信将来此类患者临床资料的结果会好于过去，更多的随机资料应该被计划。TIPS治疗肝硬化门静脉高压顽固性常见胸腹腔积液或乳糜性胸腹腔积液安全和有效，技术成熟的医院可作为肝硬化顽固性常见胸腹腔积液或乳糜性胸腹腔积液的常规治疗方法。

1 Tan HK, James PD, Sniderman KW, et al. Long-term clinical outcome of patients with cirrhosis and refractory ascites treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunt insertion[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2015,30(2):389-395.

2 Rössle M, Ochs A, Gulberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shunting in patients with ascites[J]. N Engl J Med, 2000,342(23):1701-1707.

3 Gin ès P, Uriz J, Calahorra B, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunting versus paracentesis plus albumin for refractory ascites in cirrhosis[J]. Gastroenterology, 2002,123(6):1839-1847.

4 Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, et al. The North American Study for the treatment of refractory ascites[J]. Gastroenterology, 2003,124(3):634-641.

5 Salerno F, Merli M, Riggio O, et al. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosis with severe ascites[J]. Hepatology, 2004,40(3):629-635.

6 Heuman DM, Abou-Assi SG, Habib A, et al. Persistent ascites and low serum sodium identify patients with cirrhosisand low MELD scores who are at high risk for early death[J]. Hepatology, 2004,40(4):802-810.

7 Rössle M, Ochs A, Gülberg V, et al. A comparison of paracentesis and transjugular intrahepatic portosystemic shuntingin patients with ascites[J]. N Engl J Med, 2000,342(23):1701-1707.

8 Lebrec D, Giuily N, Hadengue A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts:comparison with paracentesisin patients with cirrhosis and refractory ascites:a randomizedtrial[J]. J Hepatol, 1996,25(2):135-144.

9 Sanyal AJ, Genning C, Reddy KR, et al. The North American study for the treatment of refractory ascites[J]. Gastroenterology, 2003,124(3):634-641.

10 Salerno F, Merli M, Riggio O, et al. Randomized controlled study of TIPS versus paracentesis plus albumin in cirrhosiswith severe ascites[J]. Hepatology, 2004,40(3):629-635.

11 Saab S, Nieto JM, Ly D, et al. TIPS versus paracentesis forcirrhotic patients with refractory ascites[J]. Cochrane DatabaseSyst Rev,2004,3:CD004889.

12 Deltenre P, Mathurin P, Dharancy S, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in refractory ascites: a meta-analysis[J]. Liver Int, 2005,25(2):349-356.

13 Albillos A, Bañares R, González M, et al. A meta analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractory ascites[J]. J Hepatol, 2005,43(6):990-996.

14 D'Amico G, Luca A, Morabito A, et al. Uncover transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: ametaanalysis[J]. Gastroenterology, 2005,129(4):1282-1293.

15 Salerno F, Cammà C, Enea M, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data[J]. Gastroenterology, 2007,133(3):825-834.

16 Michl P, Gülberg V, Bilzer M, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for cirrhosis and ascites: effects inpatients with organic or functional renal failure[J]. Scand J Gastroenterol, 2000,35(6):654-657.

17 Bercu ZL, Fischman AM, Kim E, et al. TIPS for refractory ascites: a 6-year single-center experience with expanded polytetrafuoroethylenecovered stent-grafts[J]. AJR Am J Roentgenol, 2015,204(3):654-661.

18 Becq A, Ozenne V, Plessier A, et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt as bridge-to-surgery in refractory gastric antral vascular ectasia[J]. World J Gastroenterol, 2015,21(18):5749-5750.

Short- and long-term effects of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt on refractory ascites

ZhaoHongwei*, Liu Fuquan, Yue Zhendong, Wang Lei, Fan Zhenhua, Zhao Mengfei, Dong Chengbin, Li Zhiwei, Yu Lingxiang. *Department of interventional therapy, Beijing Shijitan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100038, China

Liu Fuquan, Email: lfuquan@aliyun.com

Objective To investigate the clinical effcacy of applicating TIPS treatment of cirrhosis and portal hypertension caused refractory pleural effusion and ascites. Methods In the retrospective study, 427 consecutive patients with cirrhosis and portal hypertension caused refractory pleural effusion and ascites who have received TIPS treatment were followed-up and analyzed. Results The success rate of TIPS were 99.30% (427/430) and there were 85.25% (364/427) patients whose symptoms of pleural effusion and ascites were completely disappeared post-TIPS, besides 8.43% (36/427) were effective and 6.32% (27/427) were ineffective; Cumulative rate of shunt dysfunction post-TIPS were 3.98% (17/427), 18.49% (76/411), 27.39% (103/376), 37.43% (125/334), 46.01% (121/263) and 58.54% (120/205) respectively in 6 months, 1 year, 2 years, 3 years, 4 years and 5 years; The survival rate were 99.53% (425/427), 96.59% (397/411), 87.23% (328/376), 81.14% (271/334), 73.38% (193/263), 57.56% (118/205) respectively in 6 months, 1 year, 2 years, 3 years, 4 years and 5 years. No deaths associated with TIPS-operation in the study. Conclusions TIPS should be considered a safe, effective and conventional therapy for cirrhosis and portal hypertension caused refractory pleural effusion and ascites of such disorders, worthy of promotion.

Liver cirrhosis; Transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Ascites; Effcacy

2014-10-11）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.006

100038 首都医科大学附属北京世纪坛医院介入治疗科（赵洪伟、刘福全、岳振东、王磊、范振华、赵孟菲、董成宾）；100039 北京，中国人民解放军第三○二医院门静脉高压外科（李志伟、余灵祥）

刘福全，Email：lfuquan@aliyun.com

赵洪伟,刘福全,岳振东,等.应用TIPS技术治疗顽固性腹腔积液的短期及长期临床疗效分析[J/CD].中华介入放射学杂志:电子版,2015,3(3):135-139.