导管抽吸治疗急性肾动脉栓塞二例报道与文献综述

陈奇峰 杨正强 贾振宇 施海彬 刘圣

病例报告

导管抽吸治疗急性肾动脉栓塞二例报道与文献综述

陈奇峰 杨正强 贾振宇 施海彬 刘圣

急性肾动脉栓塞临床上不常见，但危害较重。发病原因常见于心房颤动、主动脉疾病的附壁血栓或粥样斑块脱落[1]。临床表现为急性发病，症状无特异性，在确诊时即发生不同程度的不可逆性肾损伤，血管造影可明确该病诊断。急性肾动脉栓塞的治疗包括：溶栓、抗凝和外科手术。近期笔者采用了导管抽吸取栓，联合溶栓治疗2例心房颤动合并急性肾动脉栓塞患者，临床疗效确切，现报道如下：

病例1：患者，女，82岁，因“右下腹疼痛8 h”入院。房颤病史20余年。入院实验室检查：白细胞9.50×109/L，中性粒细胞比例89.60%，尿白细胞34.1/μl, 尿红细胞24.8/μl，乳酸脱氢酶3142.00 U/L，肌酸激酶54.00 U/L，尿素氮4.17 mmol/L，肌酐64.00 μmol/L，CT血管造影（CTA）显示：右侧肾动脉主干几乎完全闭塞，右侧肾实质无血流灌注（图1A～C）。遂急诊行右肾动脉成形术。常规介入术前准备，局部麻醉下穿刺右侧股动脉，置入8F导管鞘(Cook，美国)，以7F肾动脉专用导引导管（Cordis，美国） 和5F Cobra导管及0.035导丝（泰尔茂，日本）组合成同轴系统，7F导引管尾端外接Y阀持续滴注生理盐水，防止同轴导管间的间隙形成血栓，将该同轴导管系统经8F股导管鞘引入腹主动脉，导丝选择性进入右侧肾动脉，顺序将5F导管和7F导管引入右侧肾动脉开口，5F导管造影显示右侧肾动脉主干管腔完全闭塞，利用导丝通过血栓，到达肾动脉分支内，保留7F的导引管位于右侧肾动脉近端内。交换出5F导管，置入6F导引管，用50 ml注射器，抽吸6F导管，轻柔旋转，进出导管，进行血栓抽吸，最后保持负压状态，撤出6F导引管，重新引入5F Cobra导管，造影复查见右侧肾动脉主干开通，再经导管灌注尿激酶20万U，肾动脉分支内恢复血流灌注（图1D～F）。拔管后加压包扎穿刺点，术后继续低分子肝素抗凝治疗3天后口服华法林治疗。患者于介入术后即刻，右下腹疼痛症状明显改善；1天后腹部疼痛症状消失。5天后复查CTA显示右侧肾动脉保持开通状态，肾血流恢复（图1G～I），患侧肾脏灌注较健侧有所减低。实验室指标复查显示尿素氮4.17 mmol/L，肌酐64.00 μmol/L，尿量正常，入院后第6天康复出院。

病例2：患者，女，64岁，6年前曾“脑梗”入院，同期被诊断有“房颤”、“高血压”。入院前40 h突然出现剧烈的右侧腰痛，伴恶心呕吐症状，实验室检查示：白细胞13.63×109/L，中性比92.60%，尿白细胞574.5/μl，尿红细胞117.2/μl，乳酸脱氢酶 4581.00 U/L，肌酸激酶110.00 U/L，尿素氮6.81 mmol/L，肌酐106.60 μmol/L，心肌标志物、凝血功能、D-二聚体、血清淀粉酶基本正常。CTA显示：右肾动脉远端闭塞，伴右肾大面积梗死，确诊为急性肾动脉栓塞。采用同病例1相同的介入治疗方法，利用6F导引导管对肾动内的栓子进行抽吸，恢复了肾动脉主干血流（图2A～E），经导管局部注射尿激酶20万U，患者的疼痛症状即刻明显缓解。术后3天复查CT，右侧肾动脉保持通畅，没有肾脏出血和周围炎性渗出（图2F～G）。术后5天核素肾显像，左肾GFR为33.6 ml/min；右肾GFR为21.7 ml/min；双肾总GFR为55.3 ml/min；双肾总GFR本院正常参考值：（105±25）ml/min。

讨 论

急性肾动脉栓塞或闭塞，可导致肾梗死，为挽救患侧肾功能应尽早开通受阻血流，但对于治疗时间窗的报道不一[2-4]。考虑到闭塞的肾脏可能存在侧支循环供血[5]，如：肾上腺动脉、腰动脉、输尿管动脉等，有研究[6-8]指出重建血流并没有严格的时间窗，只要条件允许均可尝试开通闭塞的肾动脉。本文报道的2例患者，通过介入治疗，恢复肾动脉血流的时间分别是肾动脉栓塞后8 h和40 h，体现了肾动脉急性闭塞治疗的不同时间窗是相对安全的。同时术后复查的结果看，肾动脉闭塞40 h后的肾脏不同程度的出现了梗死，介入治疗后的肾血流灌注明显不如8 h后接受介入治疗的病例。

急性肾动脉栓塞的症状发作比较明确，常常以一侧腰季肋部剧烈疼痛为临床表现，有时会伴有恶心呕吐等迷走神经反射的症状，对于有心房颤动病史的患者，尤其需要警惕，在有经验的临床医生或医院急诊中心，容易被早期确诊。本文中第2例患者，在当地医院治疗超过36 h，才被确诊转院，延误了最佳治疗时机。而第1例患者从发病到治疗仅仅8 h，疗效就比较确切。所以当患者主诉一侧腰肋脊区疼痛，特别是排除了肾结石或其他可能病因后，应考虑有急性肾缺血可能[1]，增强CT检查就能及时发现双侧肾脏灌注不一致，从而确立肾动脉栓塞的诊断。实验室指标中，血尿和白细胞尿是急性肾动脉栓塞重要参考[9-10]，乳酸脱氢酶升高也反应了缺血损伤对于肾细胞的破坏。本文2例患者均有多年房颤病史，而肾动脉栓塞的栓子绝大多数来源于心脏[11]，所以心脏病史的询问也将对本病诊断提供线索。大多数急性肾动脉栓塞是在急腹症情况下由增强CT发现[6,9]，且CT增强扫描在急性肾梗死病情轻重方面很有价值，一方面它可评价血管通畅情况，另一方面它也可评估肾实质灌注情况[12]。

图1 患者1，女，82岁，急性右侧肾动脉栓塞，导管抽吸取栓治疗 增强CT显示右肾动脉主干完全闭塞，右肾实质灌注缺如（A～C）；选择性右肾动脉造影示管腔内栓子、充盈缺损（D）；导管抽吸（E）后，再次复查见原闭塞血管已恢复血流（F）；5天后复查CTA显示，尽管患侧肾脏灌注较健侧稍差，右侧肾动脉保持开通状态，实质未见明显充盈缺损（G～I）

图2 患者2，女，64岁，右侧急性肾动脉栓塞，导管抽吸血栓联合溶栓治疗 上腹部增强CT，右侧肾动脉灌注缺损（A），右侧肾动脉栓塞（箭，B）；动脉途径造影结果显示右肾动脉闭塞（箭，C）；抽吸（D）术后，造影复查闭塞血管恢复血流（E）；术后3天复查增强CT，右肾灌注较对侧减低、部分缺如，右侧肾动脉血流保持通畅（F～G）

溶栓、抗凝和手术是急性肾动脉栓塞的主要治疗手段[9]。由于肾动脉的急性栓塞，溶栓或抗凝往往效率低下[13-14]。本文2例患者，采用了最为简单的介入操作，利用大腔导管抽吸联合局部溶栓，均成功取出栓子及时恢复受阻肾动脉血流，有效的防止肾脏进一步梗死。6F导管也是可以抽吸出血栓，但需要注意操作轻柔，避免损伤肾动脉，加重病情。由于大腔导管抽吸，不能完全清除血栓，碎落的栓子可以随血流进入肾动脉分支[15]，所以，我们采用了局部溶栓，所用尿激酶剂量，目前临床尚无统一标准，本文中例1患者年龄偏大，例2患者肾动脉栓塞时间偏长，因此，仅仅以小剂量尿激酶局部溶栓，也没有采取保留导管溶栓。2例患者，均未出现缺血再灌注的损伤，无肾动脉假性动脉瘤形成，无出现术后持续血尿等并发症。

对于急性肾动脉栓塞，还需要注意是否同时合并其他脏器的急性栓塞，如脑动脉、肠系膜上动脉栓塞、以及其他末端血管栓塞，这个时候要优先考虑到脑栓塞、肠系膜上动脉栓塞等重要脏器栓塞的治疗[16]。

综合本文2例病例的报道，笔者认为，对于急性肾动脉闭塞需要尽早采用介入的方法，恢复肾动脉血流通畅，大腔导管抽吸加局部溶栓治疗，是急性肾动脉栓塞治疗的简便、安全又有效的治疗方法。

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2014-8-6）

（本文编辑： 黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.015

210029 南京医科大学第一附属医院介入放射科（陈奇峰、杨正强、贾振宇、施海彬、刘圣）

杨正强，Email：ntdoctoryang@hotmail.com

陈奇峰,杨正强,贾振宇，等.导管抽吸治疗急性肾动脉栓塞2例报道与文献综述[J/CD].中华介入放射学杂志:电子版,2015,3(3):173-175.