125I粒子条植入治疗原发性肝癌伴门静脉主干癌栓的近期疗效

武京鹏 何东风

肿瘤介入

125I粒子条植入治疗原发性肝癌伴门静脉主干癌栓的近期疗效

武京鹏 何东风

目的 探讨125I粒子条植入治疗原发性肝癌伴门静脉主干癌栓的安全性及近期疗效。方法 15例原发性肝癌伴门静脉主干癌栓患者行门静脉125I粒子条植入术，手术操作在超声及DSA引导下进行。术后对肝功能、血常规及凝血功能的变化、癌栓的改变、不良反应进行评价。结果 所有患者均成功植入放射性125I粒子条，门静脉主干癌栓的有效率为40.00%(6/15)，疾病控制率为86.67%(13/15)。术后2个月复查所有患者的肝功能、血常规、凝血功能与术前比较差异无统计学意义。未出现与粒子条植入相关的严重并发症。结论 植入125I粒子条治疗肝癌伴门静脉主干癌栓是安全、可行、有效的。

肝肿瘤； 门静脉主干癌栓；125I粒子条

由于原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)具有起病隐匿，生长迅速的特点，往往发现时已属晚期，且有34%～50%的患者伴有门静脉癌栓(portal vein tumor thrombus, PVTT)[1-2]。PVTT是影响患者预后的重要因素，其发生的部位及范围直接影响患者的生存期，尤其是位于门静脉主干的癌栓患者生存期更短[3]。文献报道，HCC合并PVTT患者的自然生存期仅为2.7～4.0个月[4-6]。目前对于PVTT并没有标准的治疗方式，主要的治疗手段有外科手术取栓术、血管介入治疗、消融治疗及放射治疗等。近年来经门静脉植入放射性粒子治疗门静脉癌栓成为许多学者研究的热点。本文回顾性分析了我科采用超声联合DSA引导下经导管鞘植入放射性125I粒子条治疗门静脉主干及一级分支癌栓，获得了较好的疗效，报道如下。

对象与方法

一、对象与材料

收集2013年9月—2015年9月于我科治疗的肝癌伴门静脉癌栓患者15例，男性12例，女性3例，年龄36～79岁，平均57.6岁。所有患者根据穿刺活检或B超、CT、MRI、AFP、肝炎病史确诊为HCC合并PVTT。患者肝功能分级为Child-Pugh A级或B级，美国东部肿瘤协作组(Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG)体力状况评分为0～2分。PVTT主要分布于门静脉主干和(或)一级分支，且受累门静脉狭窄段>50%，无肠系膜上静脉及脾静脉受累。所有患者无肝外广泛转移，曾接受TACE、射频消融等治疗，治疗前均签署知情同意书(表1)。

表1 患者的一般临床资料

放射性粒子活度为25.9 MBq/粒，粒子有效长度为3.0 mm，外包裹钛金属壳，长度约为4.5 mm、直径约0.8 mm，射线有效半径为17 mm，半衰期为59.6天。每颗粒子可释放27.4~31.4 keV的低剂量X线和35.5 keV的低剂量γ射线。125I粒子条中粒子的数量由术中造影测量的癌栓长度决定。

二、方法

术前记录患者肝功能、血常规及凝血功能检查结果。手术过程中密切观察患者生命体征，监测血压、血氧饱和度、脉搏变化。患者取合适体位，于超声引导下明确门静脉癌栓位置，利用定位线确定皮肤穿刺点、进针角度及深度。常规消毒，铺巾，利多卡因局部浸润麻醉后，患者屏气下用18G穿刺针穿刺未受累的门静脉次级分支，经造影证实穿刺成功后，引入0.038英寸导丝，撤出穿刺针，引入5F Cobra导管，经导丝、导管配合选入肠系膜上静脉或脾静脉造影，于DSA透视下确定癌栓累及的程度及长度。根据确定的癌栓长度，制作125I粒子条(将125I粒子放入密封的、无菌的4F塑料管中)，见图1。沿导丝引入5F导管鞘，将制作好的125I粒子条在DSA引导下通过导管鞘推送至门静脉癌栓位置。粒子条植入完成后再次透视下证实粒子条位置正确，无移位。术后给予保肝、止血、对症治疗。

术后5～7天，1个月及2个月复查肝功能、凝血功能及血常规，每4~6周行增强CT或增强MRI检查，观察肝内肿瘤及门静脉癌栓控制情况，有无远处转移及肝内新发灶，粒子条有无移位，了解患者的生活质量及生存状况，有无临床并发症。

三、PVTT的疗效评价

目前对于PVTT的疗效评价并没有客观的评价标准[7]，本文暂参考实体瘤评价标准并结合术前、术后影像学表现作为评价指标：①完全缓解(CR)：PVTT全部消失；②部分缓解(PR)：PVTT范围缩小；③稳定(SD)：PVTT范围无变化或无明显增大；④病灶进展(PD)：PVTT范围增大。疾病有效率为(CR+PR)×100%，疾病控制率为(CR+PR+SD)×100%。

四、统计学方法

结 果

所有患者均成功植入放射性125I粒子条，成功率为100%。每例患者植入粒子条中粒子数有11~26粒，共285粒，平均(19±5.644)粒。

一、近期疗效

术后2个月复查增强CT对所有患者PVTT进行评价，无CR，PR 6例(6/15,40.00%)，SD 7例(7/15,46.67%)，PD 2例(2/15,13.33%)。PVTT的有效率为40.00%，疾病控制率为86.67%。达到PR的患者CT图像显示门静脉癌栓明显缩小(图2)。所有患者未出现粒子条移位及脱落。

二、实验室指标变化

术后2个月监测所有患者的肝功能、血常规、凝血功能与术前比较差异无统计学意义(表2)。

表2 患者术前、术后实验室指标变化（±s）

表2 患者术前、术后实验室指标变化（±s）

项目 术前 术后2个月 t值 P值ALT/(U/L) 57.63±29.80 51.59±32.78 0.646 0.529 AST/(U/L) 77.40±41.38 68.27±54.59 0.742 0.470 BILT/(μmol/L) 25.24±7.27 22.46±9.92 1.234 0.237 ALB/(g/L) 41.67±4.12 39.71±3.89 1.973 0.069 WBC/(×109/L) 5.26±1.64 5.29±1.30 -0.111 0.913 PLT/(×109/L) 138.80±58.38 136.27±56.13 0.324 0.751 PT/(s) 12.48±0.81 12.20±1.11 1.245 0.234

三、不良反应

125I粒子条植入术后，患者出现的主要不良反应是轻度上腹部疼痛，肝功能异常(转氨酶、胆红素一过性升高)，行保肝、对症治疗后均于5~7天恢复正常。1例患者术后第2天出现右侧大量胸腔积液，行胸腔穿刺术抽出积液后好转，对胸腔积液行脱落细胞学检查未发现癌细胞。术后无患者出现大出血、感染、急腹症、放射性肝损伤等并发症，无死亡病例。

讨 论

近年来，尽管诊断技术及治疗手段均取得了快速发展，对于合并门静脉癌栓(尤其是主干癌栓)的肝癌患者的预后仍不理想[6]。目前，对于门静脉癌栓的形成机制仍处于研究阶段，最佳的治疗方案也在探索中。不同指南间存在很大争议，一方面，欧美发达国家的学者认为索拉非尼可作为肝癌伴门静脉癌栓患者的标准治疗方式，其可提高患者的总体生存期[8-9]。由于其昂贵的价格使许多患者承担巨大的经济压力。另一方面，包括我国在内的亚洲国家认为外科手术[10]、肝动脉栓塞化疗[11-12]、钇-90微球经肝动脉放射栓塞[13-14]、放疗[15-17]以及联合多种治疗手段的综合治疗也可获得较好的疗效[18]。

放射性125I粒子组织间种植属于近距离放射治疗的一种治疗方法，具有创伤小、不间断持续释放射线、不良反应少等特点，最初只是应用于前列腺癌[19]、肺癌[20]、头颈部肿瘤[21-23]、胰腺癌[24]、黑色素瘤[25-26]等实体肿瘤的治疗，并取得了较好的治疗效果。近年来，有学者将放射性125I粒子应用于门静脉癌栓，经动物实验[27]及临床研究[28-29]均证实其治疗效果较好。125I粒子植入的方法可在CT、B超及DSA引导下进行。

本组15例患者均应用125I粒子条治疗门静脉癌栓，其优势在于：①因患者门静脉均位于主干或一级分支内，癌栓较广泛，一次穿刺很难将癌栓内完全植入粒子，而多次穿刺易增加出血的风险且患者不易忍受疼痛，粒子条可避免这种潜在的严重并发症；②每例患者所需粒子数量由术中测量门静脉癌栓长度决定，因此无需制定术前繁琐的治疗计划；③粒子条的制作就是将125I粒子放入密封无菌的4F导管中，防止了125I粒子植入后移位、脱落，同时保证癌栓全部受到125I粒子的照射。但如果癌栓侵及门静脉二、三级分支，可单独行125I粒子植入。

125I粒子条植入术后，患者出现的主要不良反应是轻度上腹部疼痛、发热、一过性肝功能异常，给予保肝、对症治疗后好转。未发现与粒子条植入相关的严重并发症。术后2个月复查实验室指标与术前相比差异无统计学意义。CT图像未发现125I粒子条移位，未出现放射性肝损伤或邻近组织器官(十二指肠及结肠)受累，可能与125I粒子释放的射线为低剂量和短距离射程有关，进而说明植入125I粒子条治疗门静脉主干癌栓是安全、可行的。

评价本组患者PVTT的变化得出客观有效率为40.00%，远远低于预期。可能与以下因素有关：①PVTT构成比较复杂，几种类型常混合存在，而对放射线较敏感的以增殖型为主；②门静脉癌栓中可能存在对放射线不敏感的血栓。因此，对于PVTT达到SD的患者也可认为有效。

125I粒子条在制备过程中应考虑放射安全防护措施(戴铅手套)。尽管目前还没有证据表明植入放射性125I粒子的患者是否对其他人造成辐射伤害，儿童及孕妇应尽量与患者保持1 m以上的距离，持续半年。

本文最大的不足之处是样本量太少，随访期短，无法对患者的远期疗效进行评估，并且本文所有数据属于回顾性分析，病例的选择和数据收集过程中不可避免地存在偏差。因此，需进一步行多中心、大样本、随机对照试验。

综上所述，本文得出的初步结论是植入125I粒子条治疗肝癌伴门静脉主干癌栓是安全、可行、有效的，远期疗效仍需进一步研究。

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Evaluation the effcacy of 125I seed strand implantation for treatment of hepatocellular carcinoma with mainportal vein tumor thrombus

Wu Jingpeng, He Dongfeng. Department of Interventional Therapy, The Affliated Tumor Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150081, China

He Dongfeng, Email: 13644578588@139.com

Objective To discuss the therapeutic efficacy and safety of125I seed strand implantation for treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) with main portal vein tumor thrombus (MPVTT). Methods A total of 15 patients with confrmed HCC accompanied by MPVTT received implantation of125I seed strand via portal vein. The procedure was guided by ultrasound and DSA. The hepatic function, routine blood test as well as coagulation function, the changes of PVTT and the postoperative complications were analyzed. Results The implantation of125I seed strand was successfully accomplished in all the patients. The objective response rate of MPVTT was 40.00% (6/15) and the disease control rate was 86.67% (13/15). There was no signifcant difference between preoperative and postoperative two months in hepatic function, routine blood test and coagulation function. No serious procedurerelated complications occurred. Conclusions Implantation of125I seed strand is safe, feasible and effective to treat MPVTT in HCC.

Liver neoplasms; Main portal vein tumor thrombus;125I seed strand

2014-7-4）

（本文编辑：黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.008

黑龙江省科技厅青年自然科技基金(QC08C06)

150081 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院介入科（武京鹏，何东风）

何东风，Email：13644578588@139.com

武京鹏,何东风.125I粒子条植入治疗原发性肝癌伴门静脉主干癌栓的近期疗效.中华介入放射学杂志:电子版,2015, 3(3):144-147.