盆腔动脉栓塞术治疗难治性产后大出血的临床分析

曹广劭 刘玉岩 曹会存 刘健 王玉丹 刘瑞青 刘诗义 李辉 李天晓

血管介入

盆腔动脉栓塞术治疗难治性产后大出血的临床分析

曹广劭 刘玉岩 曹会存 刘健 王玉丹 刘瑞青 刘诗义 李辉 李天晓

目的 讨论盆腔动脉栓塞术（PAE）治疗难治性产后大出血（PPH）的安全性和可行性，并评估影响其临床成功率的因素。方法 回顾性分析需要做PAE手术的25例难治性PPH患者，分娩方式、出血的病因、详细的生化资料和治疗措施及临床结果都被记录下来，对影响临床结果的各种可能因素进行了单变量及多变量分析。结果 临床成功率为92.00%（23/25），其余2例需要再次栓塞。产后出血控制成功率为96.00%（24/25），其余1例于二次PAE术后死于低血容量休克。长期随访的23例患者术后均恢复了月经，其中4再次成功受孕。统计分析显示PPH后PAE术临床成功率与患者的分娩方式、并发弥散性血管内凝血(DIC)、大量输血（超过10个单位的压积红细胞）有关。结论 PAE治疗PPH的最终临床成功率达96.00%，是安全有效的，对于合并DIC或需要大量输血的患者术后应密切观察。

栓塞，治疗性； 产后大出血

难治性PPH的患者选择外科手术或PAE，通常是由产科医生决定，不同的医院有不同的选择标准。尽管PAE已在世界范围内成为控制难治性PPH的第二梯队治疗方法，但其在治疗过程中的角色还不明确[6-7]。本研究将评估PAE的安全性和可行性，并讨论影响其临床成功率的因素。

对象与方法

一、对象

本研究回顾性分析了本院2007年1月—2012年10月需要做PAE手术的难治性PPH患者，共有25例经过药物治疗、产科辅助或外科手术无法控制的难治性PPH患者入选。术前向每一位患者讲述了PAE潜在的利弊并签署了手术同意书。

患者资料见表1。25例难治性PPH患者年龄范围19～40岁，平均（29±4）岁，其中18例(72.00%)是初产妇，7例(28.00%)是经产妇，13例(52.00%)是阴道分娩，12例(48.00%)是剖宫产。PPH最常见的病因是子宫收缩乏力（19例，76.00%，表2），生产与栓塞时间间隔为0～151 h，平均（7±12）h。

所有患者首选药物保守治疗，包括静脉输液、输血或血液制品以改善血容量，使用缩宫素或前列腺素以改善子宫收缩乏力。其中2例因外科手术止血失败接受了PAE（表1），其中1例行子宫次全切除术，1例行子宫动脉结扎术。2例(8.00%)临床诊断为弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)。

二、分析项目及定义

怀孕次数、产次、分娩方式、孕龄、出血的病因、PPH的危险因素（如前置胎盘、胎盘附着、双胞胎、妊娠高血压综合症、肝炎等）及并发DIC都被记录下来。出血的病因由管床的产科大夫分析。出血原因通常分为五类：子宫收缩乏力、产道撕裂（包括宫颈或阴道撕裂、外阴侧切）、子宫破裂、胎盘残留、凝血功能障碍。控制出血的产科措施包括：子宫按摩、子宫填塞、子宫收缩剂应用和外科手术干预（包括撕裂产道的修复、宫腔探查、腹腔镜检出血点或清除血肿、宫体修复、子宫或髂内动脉结扎术、子宫切除术等）。技术成功定义为术后造影复查造影发现出血点消失或成功栓塞了子宫动脉或髂内动脉及其分支，临床成功定义为PAE术后住院期间无需再次PAE或其他外科手术即达到阴道出血停止[4]。

三、盆腔血管造影及栓塞术

同时，宣传正规的民间借贷流程，提醒民众在借贷后签订借条、抵押合同等重要合同、协议时提高警惕性，坚决拒绝合同中的高额利率、罚息等不合理条款，避免签署虚高借款合同以及房产、汽车等重要抵押物全权委托协议，防止身份证、房产证、营业执照等重要证件被不法分子所利用。注意保留借款过程中的借条、交易记录、还款凭证等，以利于遭遇非法放贷行为时及时向相关公安机关、司法机关举证，不给犯罪分子可乘之机。

局麻后穿刺右股动脉引入5F血管鞘，将4F Cobra导管(Terumo, Tokyo, Japan)在导丝引导下插入至髂内动脉及其分支，行双侧髂内动脉造影以显示子宫动脉或潜在出血点。盆腔血管造影表现包括对比剂溢出影、增粗纡曲的供血动脉而无对比剂溢出、血管痉挛、阴性表现等。合并假性动脉瘤但无对比剂溢出影、血管的截断征均视为出血的影像表现。

术中一旦选择了子宫动脉，不管有无对比剂溢出均引入微导管(Terumo, Tokyo, Japan)超选择子宫动脉远段将两侧子宫动脉栓塞；若子宫动脉不易进入（如已经切除了子宫或血流动力学不稳等）或即使栓塞了双侧子宫动脉仍有阴道出血，则栓塞双侧髂内动脉的前支。选择可吸收的明胶海绵(杭州艾力康医药科技有限公司)作为栓塞材料，通过导管缓慢注入混有稀释对比剂的明胶海绵颗粒悬液，直至目标血管血流滞缓或完全堵塞。微弹簧圈(Hilal or Tornado microcoils; Cook)、聚乙烯（PVA）颗粒（杭州艾力康医药科技有限公司）可以作为替代的栓塞材料或补充栓塞材料。术后常规进行腹主动脉造影及双侧髂内动脉造影复查，以确定出血点是否消失、有无其他动脉（宫颈阴道动脉、阴部内动脉、卵巢动脉等）引起阴道出血及是否保留了卵巢支等，若卵巢动脉参与供血，则常选用明胶海绵颗粒进行栓塞。

四、统计学分析

分析采用SPSS 17.0软件，对PAE术成功和失败的结果进行比较分析，对影响临床成功率的因素进行Logistic回归分析等多变量分析。

结 果

25例患者栓塞技术成功率达100%，经过一次栓塞达到临床成功的有23例（23/25,92.00%），最终有24例（包括一次栓塞和多次栓塞的病例）达到了临床成功（24/25,96.00%）。见图 1～4。

本研究共对25例患者的54条动脉进行了栓塞（表2）。其中8例在造影中发现了对比剂滞留影（32.00%），在外科手术失败的病例中发现对比剂滞留的有1例(50.00%)，在结扎的动脉残端发现了对比剂外溢，此例是行了子宫部分切除术。

经过一次栓塞未达到临床成功的有2例(8.00%)，术前都经历了剖宫产手术并被诊断为合并DIC，随后进行了第二次栓塞，1例成功控制了出血，1例未成功，经抢救无效死亡。

图1 右卵巢动脉栓塞图 A.栓塞前；B.栓塞后

图2 右子宫动脉栓塞图 A.栓塞前；B.栓塞后

21例患者单纯使用了明胶海绵颗粒悬液，2例合并使用了弹簧圈进行栓塞，2例合并使用了聚乙烯（PVA)颗粒。术后出现不同程度下腹痛的患者有12例，合并臀部肌肉酸痛者1例，均经对症治疗后1～5天后疼痛消失，另有1例出现了短暂的一侧下肢麻木感。

在25例患者中，1例死亡，1例失访，其余23例平均随访（18 ± 14）个月（6～51个月），均恢复了月经，其中1例闭经，经长期中药调理于术后14个月恢复月经，1例月经量减少，有4例再次成功受孕。

统计学分析显示PPH后PAE临床成功率与患者的分娩方式、并发DIC、大量输血（超过10个单位的压积红细胞）有关（P<0.05）。临床失败率在剖腹产患者中高于自然分娩患者，合并DIC患者大于不合并DIC患者，大量输血患者高于非大量输血患者；而与胎次、出血原因、栓塞前行外科干预、出血点或栓塞物性质无关（P>0.05）。

讨 论

图3 左卵巢动脉栓塞图 A.栓塞前；B.栓塞后

图4 左子宫动脉栓塞图 A.栓塞前；B.栓塞后

PAE有子宫动脉栓塞术和髂内动脉栓塞术两种术式，通常由术者根据患者情况选择术式。由于PPH的血管均源于髂内动脉的分支，而髂内动脉有丰富的侧支循环，只要栓塞剂选择恰当，即使栓塞两侧髂内动脉也不会导致组织脏器的坏死、穿孔等严重并发症，这就为PAE治疗妇产科出血提供了基础，并逐渐成为治疗盆腔出血的主要方法[8]。PAE的机制是降低出血部位的动脉灌注压力，导致局部血管痉挛及局部形成血凝块，具有损伤小、疗效高、止血快且保全子宫等特点，是近年介入放射学在妇产科领域的新发展[9]。笔者的经验是对于出血部位局限、生命体征相对稳定、反复出血且操作熟练时，可选择子宫动脉栓塞以减少并发症发生；但对于出血量大、情况紧急、出血部位弥散或侧支血管丰富（如卵巢动脉等）且操作不熟练时为迅速止血可选择髂内动脉栓塞术，栓塞髂内动脉前支而保留臀上动脉，这样可以争取抢救时间并减少射线曝射量。

对于栓塞材料，通常选用短效的明胶海绵颗粒，因为明胶海绵颗粒只能栓塞到末梢动脉，无法栓塞毛细血管前动脉及毛细血管床，子宫、膀胱等盆腔脏器通过其他交通支尚可获得少部分血供不致出现组织大面积坏死，同时明胶海绵颗粒在栓塞后2～3周即可被吸收，血管复通[9]。对于出血的责任血管比较明确的患者，我们通常结合使用弹簧圈栓塞；对于反复出血的患者，则结合使用聚乙烯颗粒（PVA）进行栓塞，止血效果更为切实可靠且未引起较大的并发症，国外应用较广并认为不会影响患者术后子宫的妊娠、分娩能力[10]。对于参与供血的卵巢动脉，则建议选用明胶海绵颗粒以免影响卵巢功能。

自从1979年首次报道PAE术成功治疗了难治性PPH以来[11]，许多研究报告都显示了PAE术的安全和有效[3-4,12-17]。PAE对于控制PPH的临床成功率非常可观，文献报道达到71.5%～89.1%，而并发症发生率非常低，达3%～9%[4,12]。同既往报道一样，本研究的临床成功率同样比较高(92.00%)。据Kirby等报道[4]，在造影中发现出血阳性的患者中再次栓塞的概率较高。而在Sentilhes等[12]的报道的100例患者中，若患者出血量＞1000 ml或输血超过5个单位的压积红细胞，则其临床结果往往不理想。在我们的研究中，发现临床成功率与患者的分娩方式、并发DIC、大量输血（超过10个单位的压积红细胞）有关。DIC经常伴发于血流动力学不稳定并严重影响患者预后。本组病例中一个剖宫产术后大出血合并DIC，虽经两次PAE手术，但患者弥漫性内凝血进程无法有效遏制，最终患者因抢救无效死亡。通过这个病例，我们同柯要军等[18]的观点类似，对于合并DIC的PPH患者，如果是病程早期，应该抢时间争取尽早实施PAE术，消除出血源，然后进行积极有效的抗DIC内科治疗；如果是中晚期，此时患者凝血因子大量耗损，凝血时间明显延长，甚至患者已经出现了广泛性的内出血，此时应该视为介入治疗的禁忌证。同时，尽管PAE可以应用于血流动力学不稳定或凝血功能障碍患者，但这些患者需要密切观察。

本研究发现PAE术前外科手术干预并不是导致患者预后不良的一个因素。Sentilhes等[12]报道了13例外科手术干预失败后行PAE的患者，其中2例行子宫切除术，其余行髂内动脉结扎术，结果发现外科手术干预失败与PAE后临床失败并无明显关联，在他的这组病理研究中，临床成功率达92.00%。最近Fargeaudou等[19]也报道了对12例动脉结扎术失败的患者成功实施了PAE，11例成功控制了出血，造影结果发现被结扎动脉的再通与结扎不彻底或新生侧支血管有关。因此，既往研究报告及我们的研究均支持这样一个观点，即PAE适用于那些外科手术干预后仍持续出血导致血流动力学不稳定的患者。另外，出血点与临床成功率无统计学上的关联，但超选择栓塞供血动脉将有助于获得较高的技术和临床成功率。

既往报道中关于PAE对月经规律及生育能力的影响不能足以说明这些患者将来再次怀孕是否安全。Gaia等[17]报道的一组希望并尝试怀孕的病例受孕率达62%。Hardeman等[20]研究发现，对严重PPH患者是否行PAE对生育能力的影响并无统计学差异。但这些文献报道的病例数量都偏少。本组随访的23例患者中有4例成功受孕，这个结果意义不大，因为我们无法确定她们是否希望并尝试怀孕。对于随访的23例成功保留子宫的患者来说，91.3%的患者卵巢功能未受影响，表现为术后月经规律。

本研究也有不足之处，包括基于现有医学资料的回顾性研究分析、病例数量偏少及血液学参数和输注的血液或血液制品未加分析、在患者的选入过程中也存在选择性偏倚。另外，在长期随访过程中对患者生育能力及卵巢功能的评估不是非常完善等，这将在以后的研究中加以注意。

通过对25例难治性PPH患者进行回顾性研究分析，发现PAE的最终临床成功率达96.00%，PAE是安全有效的。对于合并DIC或需要大量输血的患者应密切观察，因为其或许需要再次PAE或辅助其他外科手术。

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20 Hardeman S, Decroisette E, Marin B, et al. Fertility after embolization of the uterine arteries to treat obstetrical hemorrhage: a review of 53 cases Fertil Steril[J]. Fertil Steril, 2010,94(7):2574-2579.

Clinical analysis of pelvic arterial embolization for treatment of primary postpartum hemorrhage

CaoGuangshao, Liu Yuyan, Cao Huicun, Liu Jian, Wang Yudan, Liu Ruiqing, Liu Shiyi, Li Hui, Li Tianxiao. Department of Interventional Radiology, Renmin Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003, China

Cao Huicun, Email: yajuncao98@126.com

Objective To evaluate the safety and efficacy of pelvic arterial embolization (PAE) for treatment of primary postpartum hemorrhage (PPH), and to determine the factors associated with clinical outcomes. Methods A total of 25 patients who underwent PAE for primary PPH were retrospectively analyzed. Mode of delivery, causes of primary PPH, detailed laboratory and treatment records, and clinical outcomes were recorded. Univariate and multivariate analyses were performed to determine the factors related to clinical outcomes. Results Clinical success was achieved in 23 patients (23/25, 92.00%), the other 2 patients underwent repeat PAE. Overall bleeding control was achieved in 96.00% (24/25) patients, the other was died of hypovolemic shock after second session of PAE. Of the 23 patients with long-term follow-up, 23 (100%) restarted regular menstruation, and 4 became pregnant. Univariate analysis showed that caesarean section delivery, associated disseminated intravascular coagulation (DIC), and massive transfusion more than 10 red blood cell units were related to a high rate of clinical failure. Multivariate analysis showed that associated DIC and massive transfusion were signifcantly related to clinical failure. Conclusions PAE for primary PPH is safe and effective, with bleeding control successfully after PAE observed in 96.00% of patients. Patients with associated DIC and massive transfusion were likely to need careful observation after PAE.

Embolization, therapeutic; Primary postpartum hemorrhage

2015-04-21）

（本文编辑： 黄强）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.03.003

450003 郑州大学附属人民医院介入科（曹广劭、刘玉岩、曹会存、刘健、王玉丹、刘瑞青、刘诗义、李辉、李天晓）

曹会存，Email：yajuncao98@126.com

曹广勋,刘玉岩,曹会存,等.盆腔动脉栓塞术治疗难治性产后大出血的临床分析[J/CD].中华介入放射学杂志:电子版,2015,3(3):123-128.