阑尾腺癌全身多发转移病例分析

2015-05-09朱欢欢张冠中孙庆庆葛亚楠谢晓冬

解放军医药杂志 2015年3期

关键词：华蟾素转移性阑尾

朱欢欢，张冠中，韩涛，孙庆庆，葛亚楠，谢晓冬

阑尾腺癌全身多发转移病例分析

朱欢欢，张冠中*，韩涛*，孙庆庆，葛亚楠，谢晓冬

阑尾肿瘤；肿瘤转移；华蟾素

1 病例资料

女，77岁，主因右叶甲状腺癌切除术后7个月、发现右颈部肿物3个月入院。患者于2年前因右下腹剧烈绞痛，伴发热，于当地医院普通外科行阑尾肿物切除术，术中冰冻病理示阑尾恶性肿瘤，遂行阑尾根治切除术。术后免疫组化染色结果显示阑尾粘液腺癌(图1A)。7个月前患者无明显诱因出现声音嘶哑、喉中异物感，查体发现右侧甲状腺肿物，直径5 cm，触之不光滑、质硬、活动度可、无触痛，颈部超声示：大小4.9 cm×4.0 cm，右叶甲状腺肿大。甲状腺ECT示：甲状腺右叶“凉结节”。为求手术治疗，于我院肝胆外科行甲状腺右叶及峡部切除术，术后病理示：右叶甲状腺腺癌，免疫组化染色结果不支持甲状腺原发，倾向转移性；沈阳军区疑难病理会诊中心免疫组化染色结果：TG、TTF-1、CK7、CK20、GCDFP-15、ER、PR、C-erbB-2、E-cadherin阴性，Ki67、CK19、CEA阳性。临床及影像排除消化道及胰腺病灶，结合阑尾腺癌术后病史，诊断甲状腺转移性腺癌(图1B)。3个月前发现右颈部多个肿物，逐渐增大，遂就诊于我院肝胆外科，查体：中度硬、边界清楚、活动度好、无压痛，最大者直径1.5 cm。PET-CT示：双肺、胸膜、肝脏、腹膜、左侧股骨髓腔转移；右侧颈部、右侧锁骨上窝、左肺门及纵膈内多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移(图2)；基因检测提示：Kras第二外显子突变，Kras为突变型，Braf基因无突变。遂行右颈部淋巴结切除术，术后病理示：右颈淋巴结转移性腺癌，免疫组化染色结果：TG(-)、TTF-1(-)、Napsin A(-)、CK19(+)、CK7(-)、CK20(部分+)、CEA(+)、CA125(-)、ER(-)、PR(-)、CA19-9(部分+)、Ki67(+++)。结合阑尾粘液腺癌病理，病理诊断为右颈淋巴结转移性腺癌(图1C)。术后于我院肿瘤科开始口服卡培他滨，具体计量：1600 mg/m2，分两次口服，d 1～14,21 d为1个周期。同时应用华蟾素10 ml，以5%葡萄糖注射液500 ml为溶媒，静脉输液，1次/d，连用7 d，间隔1～2 d。共治疗4个周期，2个周期疗效评价为疾病稳定SD，后患者因卡培他滨药物导致恶心而停止治疗，继而失访。

图1 不同组织镜下病理学形态(HE×200)

A.阑尾粘液腺癌;B.甲状腺转移腺癌;C.淋巴结转移腺癌镜下病理形态;箭头所指为异型细胞，细胞异型性明显，核大，深染，核分裂象可见

图2 肝脏转移性腺癌PET/CT影像图像

A.CT影像：箭头所指为肝脏类圆形略低密度影，直径为1.3 cm；B.PET影像：箭头所指为放射性摄取增高，最大SUV值为6.6

2 讨论

2.1 原发性阑尾腺癌分型和诊断阑尾原发恶性肿瘤可分为类癌、腺癌和囊性肿瘤三类。原发性阑尾腺癌(primary appendiceal adenocarcinoma，PAA)是一种罕见的阑尾疾病，最早报道于1882年[1]，有文献报道发病率为每年每1000 000人0.12例[2]。PAA分为：结肠型和粘液性两种亚型。阑尾粘液性腺癌主要临床表现为右下腹疼痛和右下腹包块，其病理机制为阑尾管腔狭小，仅0.5 cm左右，肿瘤很容易致阑尾管腔狭窄，腔内分泌物排出受阻，粘液积聚，腔内压力增高，引起右下腹胀痛不适，肿瘤增长或与周围组织粘连后形成包块。由于该病无其他特殊临床症状及体征，难于诊断，临床常被误诊为急慢性阑尾炎、阑尾周围脓肿、腹盆腔囊肿占位、卵巢癌等或其他疾病，需要术中病理检查明确诊断[3-7]。

2.2 PPA转移途径阑尾腺癌容易发生腔内种植转移，种植灶生长迅速，并向腹腔内分泌粘液进行播散，报道阑尾腺癌血行及淋巴结转移较少见。笔者认为阑尾壁有丰富的淋巴组织，阑尾动脉起于回结肠动脉或其分支盲肠前后动脉，阑尾静脉与动脉伴行，经回结肠静脉、肠系膜上静脉汇入门静脉，容易出现淋巴结、肝脏转移。

2.3 PPA全身多发转移的治疗阑尾腺癌好发于阑尾根部，易向回盲部及结肠浸润，对化疗及放疗均不敏感，故多数学者主张一旦确诊即行右半结肠切除术[8]。腺癌发病年龄较大，对治疗有很大受限，需要个体化选择治疗药物。结合本病例中老年女性原发阑尾粘液腺癌术后，先后发生甲状腺、双肺、胸膜、肝脏、腹膜、左侧股骨髓腔转移,右侧颈部、右侧锁骨上窝、左肺门及纵膈内多发淋巴结肿大，考虑淋巴结转移。考虑到本例阑尾肿瘤属于腺癌，与结直肠密切相关，且甲状腺病灶及淋巴结病灶均支持转移性腺癌，行Kras基因检测，为突变型，故靶向治疗无效。患者已进入肿瘤晚期、全身转移。根据美国国家综合癌症网指南，阑尾肿瘤可按消化道结肠癌治疗指南进行全身化学治疗，氟尿嘧啶类化疗药物对消化道肿瘤是首选。由于患者年龄较大，体质较弱，卡氏行为状态评分：70分，故应选择耐受性好、毒副作用相对小的口服化疗药物卡培他滨，该药为氟尿嘧啶氨甲酸酯，口服后迅速吸收，经肠黏膜吸收进入肝脏，在肝脏和肿瘤组织中胞苷脱氨酶和胸腺嘧啶磷酸化酶作用下转化为5-氟尿嘧啶(5-FU)，进而起到抗肿瘤的作用。根据已有文献及研究报道，华蟾素提取物具有细胞毒性作用，从而起到抗肿瘤作用，尤其对于消化道肿瘤，如肝癌、胃癌、结肠癌等[9-12]。其抗肿瘤机制包括：抑制肿瘤细胞DNA和RNA生物合成、抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞分化凋亡、抑制肿瘤血管生成、提高机体免疫力等[9-11]。既往研究通过临床病例观察得到，晚期消化道肿瘤华蟾素联合卡培他滨改善近期疗效、生活质量、缓解疼痛较单用卡培他滨组均有好的效果,说明华蟾素注射液既能抑制肿瘤生长，又能改善化疗不良反应，提高晚期消化道肿瘤患者生活质量，两药联合治疗晚期消化道肿瘤是一种可选择的方法[12-17]。本病例经综合考虑，决定化疗同时给予华蟾素中药抗肿瘤治疗，取得较好的效果。经联合治疗2周期后，患者无明显不适临床症状，查体：触诊颈部肿大的淋巴结未见明显增长，复查腹部CT转移瘤未见明显变化，根据RECIST疗效评价标准，疗效评价为SD，目前该方案有效，提示该方案可能是治疗晚期转移性阑尾腺癌有效方法，但其应用还需要临床随机对照研究及长期预后随访的支持。

阑尾粘液腺癌国际上发病率不低，但在国内报道较少，本病例报道阑尾粘液腺癌、全身多发转移，给予5-FU类口服药物联合中药华蟾素注射液治疗具有一定的疗效和潜在的临床指导意义，但受样本数量限制，还需进一步扩大临床样本、完善预后随访进行观察验证。

[1] Andersson A, Bergdahl L, Boquist L,etal.Primary Carcinoma of the Appendix[J].Ann Surg, 1976,183(1):53-57.

[2] McCusker M E,Coté T R, Clegg L X，etal. Primary malignant neoplasms of the appendix: a population-based study from the surveillance,epidemiology and end-results program,1973-1998[J].Cancer, 2002,94(12):3307-3312.

[3] 梁建伟，王征，周志祥，等.原发性阑尾腺癌的临床病理特征和预后分析[J].中华肿瘤杂志，2012，34(8)：616-619.

[4] 程研，谭震，王长顺.原发性阑尾腺癌的临床特点及预后影响因素[J].中华临床医师杂志(电子版)，2013，7(8)：3568-3570.

[5] 陈海，郭玉明，任小凤.阑尾腺癌误诊为阑尾周围脓肿1例分析[J].中国误诊学杂志，2009,9(19)：4665-4666.

[6] 曾育杰，刘璐，罗自通.阑尾腺癌治疗分析(附1例病例报告)[J].岭南现代临床外科,2011,11(5)：364-366.

[7] 曹小进，孙敏.阑尾肿瘤的临床病理及诊疗分析[J].吉林医学,2013,34(5)：920-922.

[8] 王子平，钱洪，杨秋敏.12例阑尾腺癌临床治疗分析[J].中国肿瘤临床，2004，31(10)：557-559.

[9] Lee D Y, Yasuda M, Yamamoto T,etal. Bufalin inhibits endothelial cell proliferation and angiogenesis in vitro[J].Life Sci, 1997,60(2):127-134.

[10]李扬.华蟾素治疗晚期胃癌19例疗效分析[J].山东医药,2011,51(13)：97-98.

[11]韩鸿彬，陈嘉勇.华蟾素抗肿瘤作用及其机制的研究进展[J].中国肿瘤生物治疗杂志，2005，12(2)：160-162.

[12]林培英，潘竞锵，冯昭明，等.华蟾素对小鼠免疫功能的影响[J].中成药研究，1987(12):20-21.

[13]左小东，崔永安，秦叔逵，等.华蟾素抗肿瘤作用的临床研究进展[J].临床肿瘤学杂志，2003，8(3)：232-235.

[14]黄景玉，赵志华，樊青霞.华蟾素联合希罗达治疗晚期消化道恶性肿瘤[J].现代肿瘤医学，2009，17(3)：498-499.