系统性吞咽功能训练在鼻咽癌放疗后患者中的应用

刘锦莲，庞志明，李素霞，梁妙珍，郭 敏，巫玉立

（中山大学附属佛山医院，广东佛山528000）

系统性吞咽功能训练在鼻咽癌放疗后患者中的应用

刘锦莲，庞志明，李素霞，梁妙珍，郭 敏，巫玉立

（中山大学附属佛山医院，广东佛山528000）

目的：探讨系统吞咽功能训练对鼻咽癌放疗后轻度吞咽困难和张口受限的疗效。方法：选取50例鼻咽癌放疗后4～5年，出现轻度吞咽困难和张口受限患者，将其分为康复训练组和对照组，康复训练组接受系统吞咽功能训练及对症处理.对照组仅接受对症处理。以饮水试验情况和LENT/SOMA张口受限评分及门齿距分别评定2组患者吞咽困难和张口受限的情况。结果：治疗后，康复训练组饮水试验评分明显改善，其治疗有效率与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。康复训练组门齿距缩小的程度明显低于对照组，差异有统计学意（P＜0.05）。结论：系统吞咽功能训练能有效改善鼻咽癌放疗后患者的吞咽困难，并显著减缓张口受限，提高患者的生命质量。

鼻咽癌；放射治疗；吞咽障碍；张口受限；吞咽功能训练

在我国尤其是华南地区鼻咽癌是高发肿瘤，占人口的30/10万～50/10万[1]，发病率居世界之首。放射治疗作为头颈部肿瘤尤其是鼻咽癌的主要治疗手段，对肿瘤周围脑组织﹑面部组织﹑颞颌关节以及邻近神经也造成不同程度的损伤，引起张口困难﹑吞咽障碍，严重影响患者的生命质量[2]。随着早期诊断﹑放射技术和综合治疗水平的提高，5年生存率已达69%[3]，

与此同时，放疗后患者的生命质量也逐渐受到关注。由于放射剂量﹑吞咽障碍的定义﹑随访年限评估方法及样本量的差别，鼻咽癌放疗后吞咽障碍的发病率各家报道不一，为15%～100%[4]。2l世纪肿瘤的治疗，已从提高生存率转到兼顾肿瘤治疗相关并发症的防治。我科从2014年1月至2015年3月，对50例鼻咽癌放疗后吞咽肌群出现轻度吞咽困难和张口受限的患者进行系统的吞咽功能训练指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月至2011年1月间在中山大学附属佛山医院住院及门诊随访的鼻咽癌放射治疗后患者50例，均排除口腔与颞颌关节疾病等原因造成的张口困难及吞咽障碍。所有患者放疗后均有疑似或轻微吞咽困难症状，将50例患者随机分为康复训练组和对照组，康复训练组25例，其中男13例，女12例，年龄33～68岁，病程（4.6±0.5）年，训练前吞咽困难评分（3.0±1.0）分，训练前门齿距（2.5±0.6） cm；对照组25例，其中男12例，女13例，年龄30～70岁，病程（4.8±0.6）年，训练前吞咽困难评分（3.2±1.1）分，训练前门齿距（2.4±0.65）cm。两组

患者性别﹑年龄﹑病程﹑吞咽困难评分和门齿距比较，差

异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受对症支持治疗和高压氧治疗，如吞咽困难引起吸人性肺炎时予以抗炎治疗等。对照组未进行系统吞咽功能训练，康复训练组于住院及门诊治疗过程中，由医护人员指导其进行下列系统吞咽功能训练，出院后继续进行吞咽功能训练。

1.2.1 向患者及家属交待疾病的具体情况﹑康复治疗的方式﹑重要性和必要性，使患者对吞咽功能训练有基本认识，树立康复的信心，为康复计划的顺利实施奠定基础。如嘱咐患者常饮水（保证每日饮水量在2000 ml以上），常漱口，多食高热量﹑高维生素的食物等。家庭成员帮助并督促患者更好地完成康复治疗，使其保持有利于治疗和康复的最佳心理状态。

1.2.2 参考脑卒中后吞咽困难患者的训练方法[5-7]进行训练。

（1）颞颌关节运动：指导患者张口运动前先自我按摩颞颌关节5～10 min，自主慢慢张口至最大范围，配合发“a”音，保持3～5 s后再慢慢收合，扣齿，前5次张口动作要慢，然后动作可慢慢加快，但不能过快，防止颞颌关节脱臼，然后下颌左右来回活动，每日进行张口运动100～200次，早中晚各50次。

（2）鼓腮吹气运动：指导患者闭紧双唇，鼓起腮部，坚持约10 s后，收缩腮部让两侧腮部完全塌平，使口中气流慢慢从唇间挤出 ，每天进行鼓腮运动30次，早中晚各10次。

（3）唇部运动：指导患者进行咂唇训练﹑发“i，u”音，每天30次，早中晚各10次。

（4）舌部运动：指导患者进行弹舌﹑伸舌﹑左伸﹑右伸﹑舌尖舔牙周，让舌部向上下左右前后各方向做主动运动，不能主动运动者可用吸舌器或纱块包裹舌头进行各方向被动运动，用勺子或压舌板给予阻力，嘱患者做抗阻运动，每天进行舌头运动30次，早中晚各10次。

（5）咽津：指导患者舌尖上抬搅动上颚，促进唾液分泌，然后交替在抬头和低头时做空吞咽动作，使唾液下咽，出现呛咳停止练习；若唾液过少难以做吞咽动作，可用2～4根棉签蘸水吸吮（或含适量水）后再做吞咽动作。

（6）保护牙齿：指导患者用高氟或双氟的牙膏刷牙，2次/d，早晚各1次；

（7）颈部运动：指导患者颈部向前﹑向后﹑向左﹑向右﹑转颈的运动，动作缓慢，每个动作用10 s完成，每天进行颈部运动15次，早中晚各5次。

（8）肩部运动：指导患者耸肩﹑前转肩﹑后转肩，每天进行肩部运动30次，早中晚各10次。

1.2.3 进食技巧指导

（2）进食体位：取坐位或半＞60°卧位进食，进食后取坐位或＞60°的半卧位30 min；

（3）进食工具：选择边缘钝厚﹑勺柄较长﹑容量5～10 ml的勺子进餐，慎用吸管进食；

（4）进食前清洁口腔，清理口腔分泌物和痰液；

（5）进食过程：指导患者小口进食，低头吞咽，每进食一口反复吞咽或饮小口水冲下食物后，再进食第二口；

（6）指导患者进食后检查口腔是否有存留食物，进食后漱口，保持口腔清洁。

1.3 两组患者分别于治疗前和治疗3个月后进行相关的功能评定

1.3.1 吞咽功能及康复疗效评定

采用洼田饮水试验评定患者的吞咽功能及康复效果[8]。患者于坐位时饮30 ml温水，观察全部饮完的状况及时问。评分标准：1分为能1次并在5 s内饮完，无呛咳﹑停顿；2分为1次饮完，但超过5 s，或分2次饮完，但无呛咳﹑停顿；3分为能1次饮完，但有呛咳；4分为要分2次饮完，有呛咳；5分为有呛咳，不能全部饮完。治疗前吞咽功能评分以NO表示，治疗后评分以N1表示，NO—N1＜0分为恶化，NO—N1=0分为无效，NO—NI=1分为有效，NO—NI＞1分为显效。

1.3.2 张口受限评定

“一带一路”倡议的提出，开启了中国政治、经济、对外合作的新时代。“一带一路”覆盖区域与全球特提斯富油气域相吻合，全球已探明70%大油气田、75%石油剩余可采储量、68%天然气剩余可采储量富集于此。中国在该区已经拥有了雄厚的油气合作基础，通过近20年的合作，已形成三大油气合作区、四大油气战略通道的全产业链油气合作格局及相关产业，成为“一带一路”国际合作规模最大的产业。

采用LENT/SOMA（1ate effects of normal tissues/subjective and objective medical analysis）张口受限分级标准进行评定[9]，该标准共分4级，Ⅰ级为张口受限，门齿距2.1～3.0 cm；Ⅱ级为进干食困难，门齿距1.1～2.0 cm；Ⅲ级为进软食困难，门齿距0.5～1.0 cm；Ⅳ级为门齿距＜0.5 cm，需鼻饲。门齿距较治疗前相比增宽为显效，门齿间距与治疗前相等者为有效，门齿距为治疗前的50%为无效，门齿问距小于治疗前的50%为恶化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者治疗后吞咽功能比较康复训练组治疗后吞咽功能明显改善，吞咽困难减轻，饮水试验显示呛咳发生较治疗前减少，有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.32，P＜0.05），见表1。

表1 两组患者治疗后吞咽功能疗效比较

2.2 两组患者治疗后张口受限程度比较

康复训练组多数患者门齿距保持或宽于治疗前水平，3个月后门齿距缩小不明显，对照组3个月后门齿距缩小，且缩小程度明显大于康复治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2和3。康复治疗组治疗后有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.31，P＜0.05），见表4。结果提示，尽管放疗后，随着时间延长，两组患者门齿距均有缩小，但康复治疗组门齿距缩小程度较对照组小，即康复训练可显著减缓张口受限的发展。

表2 两组患者治疗前、后张口受限分级比较（例）

表3 两组患者治疗前、后门齿距比较（cm，±s）

表3 两组患者治疗前、后门齿距比较（cm，±s）

注：与对照组比较，P＜0.05

康复训练组 25 2.5±0.6 2.3±0.5 0.2±0.5对照组 25 2.4±0.65 1.5±0.65 0.9±0.56

表4 两组患者治疗前、后张口受限疗效比较（例）

3 讨论

NPC患者放疗后鼻咽局部的肌肉组织失去正常的活动功能，细胞外基质的不断沉积及成纤维细胞的异常增殖使吞咽功能的肌群纤维化，造成患者吞咽功能障碍，进食困难，食欲低，营养不良，影响了放疗效果及患者的生命质量[10-12]。随着放射治疗后脑损伤的进行性加重，吞咽困难可进行性加重，由于多数NPC患者缺乏较为深入的医学知识，盲目经口进食，而此时舌头运送食物的能力低下，口腔内又残存有痰液唾液或未吞咽的食物，强行进食易导致误吸或肺部感染，增加了放疗并发症的发生率[13]。这也是多数鼻咽癌放疗后患者反复入院的原因，给患者家庭和社会带来沉重负担。本研究对NPC患者放疗前后进行系统的康复训练促进了鼻咽部位血液循环以及炎性产物的消除[14]，改善了患者的张口幅度以及吞咽能力。康复训练主要包括颞颌关节﹑咀嚼肌﹑舌功能训练﹑咽津﹑颈部肌肉康复训练﹑进食训练。颞颌关节﹑咀嚼肌﹑舌功能训练利于舌体及参与张口咀嚼的肌群的放松及功能恢复，咽津有利于促进唾液分泌，改善口干的症状，颈部肌肉康复训练延缓因放疗所致的颈部软组织纤维化，这一系列的功能训练有利于改善患者的吞咽功能；进食训练为患者选择了合适的食物﹑进食方式及进食量。系统的康复训练，明显改善了患者的吞咽困难症状，减少了呛咳和误吸，吞咽功能的改善可有效减少吸入性肺炎的发生，减轻患者的经济负担。

本研究采用的康复训练系统全面，同时较易执行，可通过宣教讲解及文字图解，让患者及家属熟悉﹑掌握康复训练方法，便于在家中训练。康复训练重在早期开始，并持之以恒，在早期康复疗效尚不明显时，应当鼓励患者继续坚持，同时定期随访，通过和患者家属沟通，由家属督促﹑帮助患者进行康复治疗。我科定期举行病友会，进行病友放疗后的康复教育，建立病友微信群，由坚持康复治疗并有明显效果的患者进行经验介绍，患者之间形成良好的互动，互相促进﹑鼓励，有利于坚持训练。鼻咽癌放疗后系统性的吞咽功能训练贵在坚持，这还有赖于病友﹑家属和我们医护人员的共同努力。

［1］ 王荣光，郝宝煌.鼻咽癌[M].北京：中国协和医科大学出版社，2002：25-26.

［2］ 潘建基，洪金省，张瑜.鼻咽癌常规外照射致后组颅神经损伤的危险因素研究[J].中华放射医学与防护杂志，2006，26（5）：490-493.

［3］ Tuan JK，Ha TC，Ong WS，et a1.Late toxicities after conventional radiation therapy alone for nasopharyngeal carcinoma[J]. RadiotherOncol，2012，104（3）：305-311.

［4］ Tong MC，Lee KY，Yuen MT，et a1.Perceptions and experiences of post—irradiation swallowing difficulties in nasopharyngeal cancer survivors[J].Eur J Cancer Care（Engl），2011，20（2）：170-178.

［5］ 宋振华，赭明，马素萍，等.综合康复治疗脑卒中合并假性延髓麻痹患者吞咽障碍的疗效观察[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（4）：255-256.

［6］ 林秋兰，张长杰，吴军，等.综合康复治疗对脑卒中重度吞咽障碍患者的影响[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（7）：477-478.

［7］ 窦祖林，兰月，万桂芳.神经性吞咽障碍的康复治疗及其进展[J].中华物理医学与康复杂志，2006，28（11）：788-791.

［8］ 大西幸子，孙启良，赵峻.摄食吞咽障碍康复实用技术[M].北京：中国医药科技出版社，2000：43-44.

［9］ Mornex F，Pavy JJ，Denekamp J，et a1.Scoring system of late effects of radiations on normal tissues：the SOMA[J].Cancer Radiother， 1997，1（6）：622-68.

［10］ 陈炳光，黄晓波，刘图强，等.鼻咽纤维镜联合CT评估鼻咽癌放射治疗敏感性的可行性[J].广 东 医 学，2012，13（33）：1939-1942.

［11］ 胡玮琳，李保兰，冯丽华，等.分级康复护理对老年脑卒中患者吞咽能力的影响[J].重庆医学，2012，19（41）：2000-2001.

［12］ Chen C，Wang FH，An X，et al.Triplet combination with paclitaxel，cisplatinand 5-FU is effective inmetastatic and/or recurrent nasopharyngeal carcinoma[J].Cancer chemotherpharmacol，2013，71（2） ：371-378

［13］ 秦雷，杨林.鼻咽癌放射治疗的进展[J].安徽医科大学学报2012，47（6）：720-724.

［14］ 夏文广，郑婵娟，朱遂强，等.脑卒中后吞咽障碍综合康复治疗的评价[J].华中科技大学学报，2010，39（5）：614-619.

R49

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1002-2376（2015）12-0163-03

2015-08-30