羊膜腔灌注联合依沙吖啶羊膜腔内注射在妊娠中期非纵产式合并羊水过少引产时的应用

姚丽凤，黄淑晖，谢小琴，周婧君，漆艳萍

(1.萍乡市妇女儿童医院产科，江西 萍乡 337000； 2.江西省妇幼保健院产科，南昌 330006)

羊膜腔灌注联合依沙吖啶羊膜腔内注射在妊娠中期非纵产式合并羊水过少引产时的应用

姚丽凤1，黄淑晖2，谢小琴1，周婧君1，漆艳萍1

(1.萍乡市妇女儿童医院产科，江西 萍乡 337000； 2.江西省妇幼保健院产科，南昌 330006)

目的 探讨妊娠中期非纵产式(横产式、斜产式)合并羊水过少需要引产的孕妇采用羊膜腔灌注联合依沙吖啶羊膜腔内注射引产术引产的临床应用效果。方法 将45例妊娠中期横产式、斜产式合并羊水过少需要引产的孕妇按随机数字表法分为2组，均在B超引导下行羊膜腔穿刺术。研究组20例，采取向羊膜腔灌注(生理盐水)术及羊膜腔内注射依沙吖啶100 mg；对照组25例，向羊膜腔内注入依沙吖啶100 mg。2组均在术后即刻服用米非司酮25 mg，bid，至宫缩发动停药。观察2组孕妇引产，一次引产成功率、宫缩发动间隔时间、总产程、产后出血及并发症(胎盘早剥、羊水栓塞、产后感染等)的发生情况。结果 研究组术前羊水指数为(34.25±15.89)mm，术后羊水指数增加至(82.25±19.62)mm(P<0.001)。研究组一次引产成功率为95.0%，对照组一次引产成功率为68.0%，研究组一次引产成功率明显高于对照组(P<0.05)。研究组术毕至宫缩发动间隔时间及总产程均明显短于对照组(均P<0.001)；产后出血、并发症(胎盘早剥、羊水栓塞、产后感染等)的发生率与对照组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论 羊膜腔灌注联合依沙吖啶羊膜腔内注射引产术可提高妊娠中期非纵产式(横产式、斜产式)合并羊水过少需要引产孕妇的一次引产成功率，缩短术毕至宫缩发动间隔时间及总产程，安全可靠。

羊膜腔灌注术； 横产式； 斜产式； 依沙吖啶羊膜腔内注射

依沙吖啶羊膜腔内注射是一种常用的中期妊娠引产方法，成功率高，不良反应少[1]。但是对于羊水过少患者，宫内压力明显减低，引产时易导致宫缩不协调，产程延长，宫口扩张缓慢等，且患者疼痛感较为剧烈，影响引产效果[2]，而妊娠中期横产式、斜产式合并羊水过少孕妇需要引产时效果更不理想，常对临床医师造成一定的困扰。本研究对妊娠中期非纵产式(横产式、斜产式)合并羊水过少需要引产的20例孕妇，采取羊膜腔灌注术联合依沙吖啶羊膜腔内注射引产术进行引产，取得了较好的效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2007年5月至2014年3月，在萍乡市妇女儿童医院住院妊娠中期(横产式、斜产式)合并羊水过少需引产的孕妇45例，按随机数字表法分为2组：研究组20例，年龄(25.3±7.1)岁，孕周(26.13±1.76)周，孕/产次[(2.83±2.01)/(0.91±0.45)]次；对照组25例，年龄(27.3±6.5)岁，孕周(25.32±1.83)周，孕/产次[(2.59±0.62)/(0.87±0.45)]次。2组孕妇的年龄、孕周及孕/产次比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 手术方法

2组孕妇均在B超(美国GE公司730)引导下按常规步骤施行羊膜腔穿刺术。若少量羊水则选择到达羊水暗区处，若无明显羊水则选胎儿肢体间隙，尽量避开胎盘，当穿刺针(20 G 20 mm长穿刺针)到达羊水暗区或宫壁与胎儿肢体间隙时，研究组向羊膜腔内注入生理盐水100～300 mL，观察推注压力，盐水进入宫腔后流动性好、羊水内有翻滚气泡、羊水量增加后，继续注入生理盐水及依沙吖啶(广西河丰药业有限公司，批号：45020606)100 mg，当羊水指数>80 mm时停止注入生理盐水，拔针，消毒、压迫、纱布固定穿刺点。对照组回抽见羊水后注入依沙吖啶100 mg；若回抽未见羊水则行B超检查，提示穿刺针尖端达羊水暗区或肢体间隙时注入依沙吖啶100 mg，拔针，消毒、压迫、纱布固定穿刺点。2组于术后即刻口服米非司酮25 mg，bid，至宫缩发动停药。

1.3 观察项目

观察研究组孕妇手术前后羊水指数的变化；2组孕妇引产的效果(一次引产成功率)及一次引产成功者术毕至宫缩发动间隔时间、总产程、产后出血及并发症(胎盘早剥、羊水栓塞、产后感染等)发生等情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 研究组羊水指数手术前后变化的比较

研究组孕妇中19例羊膜腔穿刺成功，1例因无羊水，B超无法暴露肢体间隙导致穿刺失败。穿刺成功者羊水指数术前为(34.25±15.89)mm，术后显著增加至(82.25±19.62)mm(P<0.001)。

2.2 2组孕妇引产效果的比较

研究组19例(95.0%)孕妇均一次引产成功；对照组中17例(68.0%)一次引产成功，8例(32.0%)一次引产失败(将72 h后孕妇仍未感阵痛宫缩发动视为一次引产失败)，研究组一次引产成功率明显高于对照组(P<0.05)。2组引产失败者均采取其他方式引产后分娩。

2.3 2组一次引产成功者术毕至宫缩发动间隔时间、总产程、产后出血及并发症的比较

研究组一次引产成功者从术毕至宫缩发动间隔时间及总产程均明显短于对照组(均P<0.001)，产后出血量与对照组比较差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。2组均未出现严重并发症(胎盘早剥、羊水栓塞及产后感染等)。

表1 2组一次引产成功者术毕至宫缩发动间隔时间、总产程、产后出血比较

3 讨论

妊娠中期横产式、斜产式合并羊水过少需引产时往往比较棘手，临床上多采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产、水囊引产，另外还有缩宫素引产、米索前列醇引产等。水囊引产在水囊注水过程中因患者个体耐受性不一样，多数患者注入400 mL后即感胀痛不适，且增加了感染风险，降低了引产成功率[3]。在妊娠中期，子宫肌层对缩宫素不敏感[4]162，胎盘形成分泌大量的孕酮使子宫处于稳定状态，体内催产素酶使进入体内的外源性催产素很快被灭活，因而不易诱发子宫收缩。米索前列醇是经过人工合成的一种促宫颈成熟药物，它有强烈的促进子宫收缩的作用，且其作用随着用药物剂量的增大而增加[5]。但药典中仅对其适用于终止<49 d的早期妊娠有明确规定，且用药后个体差异及不良反应较大[6]。依沙吖啶羊膜腔内注射可使蜕膜细胞变性坏死，溶酶体崩解，释放磷脂酶，促进花生四烯酸转化为前列腺素，引起宫缩，因其安全范围大、成功率高，具有简便、有效等优点，是临床上最常用的中期妊娠引产方法[7]。

横产式及斜产式合并羊水过少的孕妇，采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产效果不太理想的原因可能与以下因素有关：1)胎位很难转成纵产式，而胎位异常使胎儿先露部下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，影响内源性缩宫素的释放及反射性子宫收缩[4]181，影响了引产成功率。2)羊水过少，尤其羊水极少时，即使是在B超引导下羊膜腔定位穿刺后利凡诺是否注入羊水中判断仍可能出现误差，可能误注入胎儿体内而导致引产不成功；不成功者需要另换其他方式引产，增加了患者的痛苦及延长了患者的住院时间。3)羊水过少时宫内压力明显减低，导致产时宫缩不协调，使产程延长、宫口扩张缓慢等，且患者疼痛感较为剧烈[8]。

文献[9]报道，羊膜腔灌注后增加了宫腔内羊水量，恢复了前羊膜囊的楔形作用，有利于诱导宫缩及促进宫颈软化，利于产程进展。有研究[10]表明，羊膜腔灌注生理盐水后注入依沙吖啶引产，宫缩发动时间及胎儿娩出时间明显缩短，产妇引产时的腹痛感减轻，产后出血量减少，引产成功率高。本研究中研究组采用羊膜腔灌注(增容)结合依沙吖啶羊膜腔内注射引产，通过向羊膜腔先注入适量生理盐水，观察生理盐水进入宫腔后流动性好，羊水内有翻滚气泡，可确定穿刺针进入羊膜腔内，继续注入生理盐水及依沙吖啶100 mg，增加羊水容积、增加羊水量，提高宫腔压力。对于横产式及斜产式合并羊水过少者增加羊水量后有利于分娩过程中胎产式(横产式、斜产式)转为纵产式，可缩短引产术后至孕妇阵痛发动时间及总产程，明显提高一次引产成功率，缩短患者住院时间。本研究中研究组一次引产成功率明显高于对照组(95.0%比68.0%，P<0.05)；一次引产成功者从术毕至宫缩发动间隔时间及总产程均明显短于对照组(均P<0.001)；2组均未出现严重并发症(严重并发症包括胎盘早剥、羊水栓塞、产后感染等)。笔者认为，对于妊娠中期横产式、斜产式合并羊水过少需要引产的孕妇，采用羊膜腔灌注联合利凡诺引产术安全可靠、治疗效果显著。

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[8] 王悦城，黄素琴.羊膜腔灌注治疗羊水过少16例临床分析[J].中华围产医学杂志,2000,11(4):235.

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(责任编辑：周丽萍)

2014-05-01

黄淑晖，副主任医师，E-mail：Sinead321@163.com。

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1009-8194(2015)01-0064-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.01.028