综合治疗在高龄食管癌患者围手术期的临床观察

杨广义 苏文中 李晓明 张艳峰 岳光成 梁为民

综合治疗在高龄食管癌患者围手术期的临床观察

杨广义 苏文中 李晓明 张艳峰 岳光成 梁为民

目的 探讨综合治疗在高龄食管癌患者围手术期优缺点。方法 50例高龄食管癌手术患者随机分位常规组(30例)和研究组(20例)。通过观察两组高龄患者的术中出血量、瘘愈合时间、总胸液量、吻合口瘘发生率、呼吸障碍例数、患者治疗费用等方面, 比较两种治疗模式在高龄食管癌患者围手术期的优缺点。结果 与常规组比较, 研究组术中出血量、呼吸障碍发生情况、瘘愈合时间、总胸液量, 治疗费用均明显较优, 差异有统计学意义(P<0.05)；研究组吻合瘘发生情况略优于常规组, 但差异无统计学意义(P>0.05)。结论 高龄食管癌患者围手术期采用综合治疗, 专人负责, 标准管理, 强化细节, 增加了管床医生和护士的工作量, 但减少了高龄患者围手术期并发症的发生, 且疗效显著, 仍是非常有意义的。

食管癌；围手术期 ；综合治疗

食管癌仍是目前我国部分地区的主要消化道肿瘤。随着人口逐渐老龄化, 高龄老年患者食管癌的检出率和治疗率在逐步提高。众所周知, 手术切除早中期食管病变仍是食管癌治疗的有效手段。但面对高龄食管癌患者, 广大胸外科医生有所顾虑。临床对于高龄食管癌患者, 如何安全度过围手术期, 进行了很多尝试。河南省安阳市肿瘤医院胸一科, 2008年1月~2010年10月, 共行食管癌手术760台。其中年龄>70岁的患者50例,作者对围手术期的相关资料行进一步研究, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年1月~2010年10月, 共行高龄食管癌手术50例, 入组条件：患者年龄>70岁, 术前经胃镜确诊食管癌, 病变位于食管中下段, 胸部增强CT检查：肿瘤无明显外侵, 食管癌为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期患者, 并且患者心肺功能可以耐受开胸手术。患者随机分为常规组(30例)和研究组(20例)。常规组男12例, 女18例, 研究组男8例, 女12例。两组患者平均年龄(75.5±4.7)岁。两组一般资料比较, 差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规组行普通胃镜检查, 术前心电图和心脏彩超未见明显手术开胸禁忌证, 吸烟的男性患者给予戒烟, 肺功能锻炼。手术时采用单腔管气管插管, 手术切口采用常规的左侧第6肋间标准的后外侧切口, 食管和胃游离后, 在食管和胃连接处给予切断, 贲门和胃左淋巴结给予剔除, 游离食管大主动脉弓上后, 距肿瘤上缘5 cm, 行食管胃端侧吻合器吻合, 具体吻合器大小根据患者食管粗细决定。吻合完后, 给予局部悬吊加固吻合口, 留置胃管和营养管后, 给予缝闭贲门口, 胸胃行简单缝缩, 术后第1天给予鼻饲温开水, 术后第2天给予鼻饲自制肠内营养液。术后第2天胸液量<300 ml后,给予拔出胸管。胸液量偏多时可以延长时间至术后第3、4天。术后肠道通气后, 给予拔出胃肠减压管。术后5 d下床活动,术后第7天给予造影剂吻合口透视, 经证实吻合口愈合良好后, 给予流质饮食。恢复期间给予对症处理, 进半流食无不适后, 给予办理出院。

1.2.2 研究组采用围手术期综合治疗模式：患者入院后,给予完善相关检查, 术前胃镜和麻醉师配合行无痛胃镜检查。男性吸烟患者给予术前戒烟一周, 术前给予肺功能锻炼, 手术前行右侧锁骨下静脉置管, 建立围手术期静脉通路, 并经胸片证实静脉穿刺管位置位于上腔静脉内。术前行双腔管气管插管麻醉, 术中行右侧单肺通气, 必要时给予间断双侧通气, 手术结束后, 患者完全清醒后, 给予拔出气管插管。手术采用左后外第6肋间小切口和左颈部斜切口, 胃用闭合器制成宽7~8 cm的管状胃, 管胃走食管床, 食管胃行端侧吻合器吻合。术后给予定时测量中心静脉压力, 给予及时利尿,减少肺部水肿的发生。术后第1天给予鼻饲葡萄糖氯化钠,术后第2天给予鼻饲肠内营养液。术后3 d下床活动, 胸液量<100 ml时给予拔出胸管, 术后第7天给予造影剂吻合口透视, 经证实吻合口愈合良好后, 给予流质饮食, 同时拔出胃肠减压管。进半流食后, 给予办理出院。

1.3 观察指标 通过观察两组高龄患者的手术中出血量、瘘愈合时间、总胸液量、吻合口瘘的发生率、呼吸障碍例数、患者治疗费用等方面, 比较两种治疗模式在高龄食管癌患者围手术期的优缺点。

1.4 统计学方法 采用SAS9.2统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

研究组仅发生1例术后呼吸障碍, 给予面罩加压通气后,患者逐步恢复；常规组术后发生9例呼吸衰竭, 给予气管插管呼吸机辅助呼吸, 5例单纯肺部炎症的患者康复, 1例合并脓性的患者治疗后痊愈出院, 3例术后吻合口瘘合并胸腔感染的患者治疗后不理想, 死于呼吸衰竭。研究组仅发生2例吻合口瘘, 并且颈部感染较轻, 颈部切口给予拆开引流后, 4 d愈合。对照组发生了4例吻合口瘘, 均为胸内瘘, 因胸腔引流差, 均出现脓胸引起的呼吸衰竭, 1例治疗后痊愈, 3例死亡。研究组总的胸液量明显减少, 使患者下床时间提前,减少了下肢血栓的发生。与常规组比较, 研究组术中出血量、呼吸障碍发生情况、瘘愈合时间、总胸液量, 治疗费用均明显较优, 差异有统计学意义(P<0.05)；研究组吻合瘘发生情况略优于常规组, 但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组治疗模式的情况比较( x-±s)

3 讨论

手术治疗仍是食管癌治疗的主要方式, 尤其是早、中期病变。但是随着人口逐渐老龄化, 高龄老年患者食管癌的检出率和治疗率在逐步提高。以往广大胸外科医生对于高龄食管癌患者有各种担心, 加上高龄患者体质明显下降, 心肺功能代偿能力明显降低, 在患者初步明确食管癌诊断后, 如何让其减少手术恐惧, 积极配合围手术期各项治疗, 一直是广大胸外科医生的努力方向。本文研究结果显示, 与常规组比较, 研究组术中出血量、呼吸障碍发生情况、瘘愈合时间、总胸液量, 治疗费用均明显较优, 差异有统计学意义(P<0.05)；研究组吻合瘘发生情况略优于常规组, 但差异无统计学意义(P>0.05)。说明采用综合治疗后患者疗效显著, 耐受力高, 使手术的年龄范围较前明显放宽。众所周知, 胸外科食管手术风险较大, 高龄患者风险更大, 如何减少围手术期风险, 需要管床医生和护士的整体配合, 需要从围手术期的各项措施精细处理。术前肺功能锻炼, 要增加平卧时的咳嗽排痰能力锻炼, 术后患者自主咳嗽排痰是其减少肺部并发症的有效措施。术后肠内和肠外营养共同努力, 才能改善患者的营养状况。手术采用左胸后外小切口和左颈部切口, 减少了在胸腔吻合对肺部的刺激, 将胃制成管状, 走纵膈, 减少了对肺部的挤压, 手术操作简单化, 缩短了手术时间。术后即使发生吻合口瘘, 因为瘘口在颈部, 发现及时, 引流通畅, 无严重并发症发生。术后饮食指导也是不可缺少的。老年患者术后早期下床活动可以减少术后下肢静脉血栓和心脑血管意外的发生, 对于患者肠道功能的恢复有好处, 术后胃肠减压管待经吻合口造影证实愈合良好后再给予拔出, 减少了吻合口瘘的发生。细节决定成败, 高龄食管癌患者体质差,耐受手术并发症的能力明显低于一般患者, 并且心肺功能储备下降, 术后给予定时检测中心静脉压, 了解右心功能, 必要时给予利尿药物, 能减少肺水肿及呼吸衰竭的发生。高龄食管癌患者围手术期采用综合治疗, 专人负责, 标准管理, 强化细节, 增加了管床医生和护士的工作量, 但减少了高龄患者围手术期并发症的发生, 且疗效显著, 仍是非常有意义的。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.073

2015-01-14］

455000 河南省安阳肿瘤医院胸一科, 河南科技大学第四附属医院

杨广义