宫腔镜技术在稽留流产清宫和随访中的临床价值

周顺平

宫腔镜技术在稽留流产清宫和随访中的临床价值

周顺平

目的 探讨宫腔镜技术在稽留流产清宫和随访中的临床价值。方法 稽留流产待清宫患者128例, 随机分为观察组和对照组, 各64例。两组均给予预处理：口服3 mg补佳乐, 3次/d, 共3 d；1 d后口服50 mg米非司酮, 2次/d, 共2 d；观察组：于第4天行宫腔镜下清宫手术；对照组：于第4天晨7:00口服米索前列醇600 μg(或放置于阴道后穹窿), 2～3 h后行常规清宫手术。两组患者于术后第1次月经来潮干净3～7 d(月经未来潮者术后30 d)再次复查宫腔镜。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间、宫腔镜随访术后宫腔残留、宫腔粘连及经量改变例数。结果 观察组流血时间明显短于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义(P＞0.05)。宫腔残留、宫腔粘连、经量改变例数等观察组均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 宫腔镜技术在稽留流产清宫和随访中有很大的临床价值。

宫腔镜；稽留流产；清宫；随访

稽留流产(missed abortion)是指胚胎或胎儿已死亡滞留在宫腔内尚未自然排出者, 属于流产中的一种特殊类型［1］。常因妊娠组织滞留宫腔过久导致组织机化与宫壁紧密粘连,造成清宫困难, 使手术并发症增加(如术中大出血、术后宫腔残留、宫腔粘连等)。近年来随着宫腔镜技术的不断发展与普及, 宫腔镜直视下行定位清宫显著地提高了稽留流产清宫成功率, 降低了由清宫所造成并发症的发生率。作者2012年9月～2014年9月采用宫腔镜下清宫治疗稽留流产, 并对术后患者进行宫腔镜检查随访, 获得了满意效果, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月～2014年9月在本院妇科住院治疗的稽留流产待清宫并符合以下标准且知情同意参与本研究的患者128例, 根据住院顺序采用随机数字表法将其分为观察组和对照组, 各64例。纳入标准：①妊娠50～120 d的稽留流产患者；②排除凝血功能异常、肝肾功能异常, 血细胞计数正常；③无服用戊酸雌二醇、米非司酮、米索前列醇或雌激素药物禁忌者。排除标准：①入院时有腹痛及阴道出血；②任何疾病的急性期；③生殖器的炎症：如阴道炎、盆腔炎等；④内分泌疾病；⑤严重哮喘、青光眼、高血压等；⑥严重心肺功能异常。

1.2 方法

1.2.1 对照组清宫术前给予预处理, 口服3 mg补佳乐, 3次/d, 共3 d；1 d后口服50 mg米非司酮, 2次/d, 共2 d；于第4天晨7:00口服米索前列醇600 μg(或放置于阴道后穹窿), 2～3 h后行常规清宫手术。

1.2.2 观察组清宫术前预处理同对照组, 于第4天行宫腔镜直视下清宫手术；采用德国进口宫腔镜, 生理盐水作为膨宫介质, 膨宫压力18～25 kPa, 镜外鞘选择为5 mm, 流速为250～300 ml/min。膀胱排空后患者取膀胱截石位, 常规麻醉、消毒、铺巾。放置好窥阴器, 在子宫镜下检查子宫各部位,依次检查子宫底和子宫壁、子宫角及输卵管开口和子宫颈内口和子宫颈管, 准确定位后, 采用电吸或钳刮清除。清除后再次置镜, 着重检查两侧宫角及宫底部是否彻底清除干净。

1.3 随访 对照组患者均给予雌、孕激素序贯疗法预防其出现宫腔粘连［2］, 所有患者于术后第1次月经来潮干净3～7 d (月经未来潮者术后30 d)再次复查宫腔镜。

1.4 观察指标 记录两组患者手术时间、术中出血量、术后阴道流血时间及术后随访宫腔镜时发现宫腔残留、宫腔粘连例数及经量改变例数(月经减少或闭经)；并对两组的患者的相应数据进行统计。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后流血时间比较, 观察组明显短于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组手术时间、术中出血量相比差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组术后第1次月经来潮干净3～7 d(月经未来潮者术后30 d)再次复查宫腔镜比较, 宫腔残留、宫腔粘连、经量改变例数等观察组均低于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。观察组中有1例患者清宫术中发现子宫畸形, 已为其制定手术治疗方案；对照组清宫术中未发现子宫畸形。观察组中有4例患者清宫术中发现有轻度宫腔粘连, 术中立即给予粘连分离手术治疗, 并给予雌、孕激素序贯疗法预防其再次出现宫腔粘连；对照组清宫术中未发现宫腔粘连情况。对照组中有10例患者出现经量减少, 1例出现闭经；观察组中有1例患者出现经量减少, 无闭经病例, 该例患者系此前宫腔镜下清宫术时已发现既合并宫腔粘连患者, 经再次粘连分离及雌、孕激素序贯疗法治疗后现已经治愈。对照组患者虽术后常规给予雌、孕激素序贯疗法治疗1个月, 但仍有7例出现不同程度的宫腔粘连, 有1例重度粘连。

表1 两组患者手术时间、术中出血量和术后流血时间比较( x-±s)

表2 两组患者宫腔残留、宫腔粘连、经量改变指标比较(n)

3 讨论

稽留流产是流产的一种特殊类型, 其病因复杂, 可分为：染色体异常、母体内分泌失调、女性生殖系统畸形、免疫因素、感染因素等；其中与黄体功能不足、免疫和感染因素关系密切［3］, 近年来, 稽留流产的发病率呈明显上升趋势, 给孕妇心理健康造成了较严重的不良影响［4］。

稽留流产的处理比较棘手, 若已死亡的胚胎组织留在宫腔内的时间过长, 则可能发生机化并与子宫壁粘连, 严重时可能造成凝血功能障碍引起子宫大出血, 甚至导致弥散性血管内凝血(DIC)的发生［5］。治疗稽留流产的主要方法是清宫术。但是传统的清宫术很难做到一次性彻底清宫, 存在清宫不全的现象, 而过度清宫、多次清宫会对患者造成宫腔粘连、月经减少等损伤, 甚至造成不孕。目前, 对于稽留流产清宫术前进行预处理已是共识, 近年来马淑云等［6］应用戊酸雌二醇配伍米非司酮加米索前列醇用于稽留流产清宫术前的预处理取得了较好的效果, 但也很难完全避免二次清宫。

近年来随着宫腔镜手术的开展, 改变了传统妇科疾病的诊断和治疗格局。在西方发达国家, 宫腔镜已有取代盲目诊断性刮宫的趋势, 宫腔镜能全面了解宫腔形态及宫内病变,排除子宫畸形, 准确定位, 避免妊娠物着床以外的子宫内膜的损伤。国内外学者普遍认为宫腔镜下清宫术直观、定位准确、一次成功率高、耗时短, 明显优于常规清宫或非直视下的刮宫术［7-10］, 本次研究也同样证实了这一点。目前多数宫腔镜治疗稽留流产的清宫术研究均是于应用米索前列醇后［8-10］, 这时子宫内的陈旧妊娠组织经过子宫收缩已部分或全部从子宫壁附着位置脱落, 造成出血, 甚至部分患者宫口开放, 这在一定程度上影响了宫腔镜操作的视野, 可能延长手术时间, 也增加了宫腔镜下膨宫可能造成羊水栓塞的机会；宫口开放的患者则导致宫腔镜膨宫困难。所以本院仅用戊酸雌二醇及米非司酮进行预处理, 这时机化的胚胎组织已充分软化且与子宫壁的粘连也已分离、松动, 宫颈相对成熟, 但宫口未开, 同时宫腔内出血相对较少, 为宫腔镜清宫术提供了较好的视野和膨宫环境, 也缩短了手术时间。

稽留流产清宫手术易造成子宫内膜损伤, 宫颈、宫腔粘连, 月经减少或闭经, 严重时导致不孕。稽留流产妇女清宫术后进行雌孕激素序贯治疗预防宫腔粘连及闭经在临床已得到广泛应用［2］。对照组的患者清宫术后随访进行宫腔镜检查时仍发现2例宫腔残留和7例宫腔粘连, 认为非宫腔镜直视下的稽留流产清宫患者术后进行宫腔镜随访检查是必要的。宫腔镜随访能直观发现宫腔残留；及时发现清宫造成的宫腔粘连并给予相应的治疗。但作者认为并不是所有的稽留流产清宫术后都要常规应用雌孕激素序贯疗法预防宫腔粘连, 通过本研究发现在宫腔镜直视清宫下只有清宫术中发现合并宫腔粘连的患者应用此法治疗才是恰当的。而宫腔镜直视清宫下清宫术中未发现合并宫腔粘连的患者, 其发生术后粘连的几率较低。

综上所述, 宫腔镜技术在稽留流产清宫和随访中有很大的临床价值。

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［3］ 王萍, 李芳, 甘露, 等.稽留流产相关因素分析.中国妇幼健康研究, 2010, 21(5):631-633.

［4］ 康汉珍, 张萍, 刘克菊, 等.稽留流产孕妇心理健康状况及其影响因素研究.中国实用护理杂志, 2009, 25(6):10-13.

［5］ 王凤珍, 姚俊枝.米非司酮配伍米索前列醇用于稽留流产的临床观察.中国计划生育学杂志, 2006, 14(4):240-241.

［6］ 马淑云, 魏琳.三种不同方法治疗稽留流产的疗效分析.河北医学, 2013, 19(5):644-646.

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［8］ 马剑霞.宫腔镜诊治稽留流产临床分析.中国当代医药, 2012, 19(20):226-228.

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.24.118

2015-03-13］

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