肿瘤体积和放疗剂量对局部晚期非小细胞肺癌三维适形放疗预后的影响

刘兴祥

·论著·

肿瘤体积和放疗剂量对局部晚期非小细胞肺癌三维适形放疗预后的影响

刘兴祥

目的 探讨肿瘤体积和放疗剂量对局部晚期非小细胞肺癌(NSCLC)三维适形放疗(3DCRT)预后的影响。方法 78例接受3D-CRT的局部晚期NSCLC患者为研究对象, 利用三维适形放射计划系统和CT扫描勾画相应靶区, 分别定义为GTV-T、GTV-P和GTV-N, 分析各靶区肿瘤体积和放疗剂量对3D-CRT的预后效果。结果 全组研究对象中肿瘤最大直径＜5.00 cm的患者生存率高于肿瘤最大直径≥5.00 cm的患者(P＜0.05)；GTV-T＜100.00 cm3的患者生存率明显高于GTV-T≥100.00 cm3的患者(P＜0.05)。分层分析显示放疗处方剂量≤66 Gy亚组中, 肿瘤大体体积越小, 生存率越高。结论 应用三维适形放射计划系统和CT扫描所勾画的大体肿瘤体积对接受放疗的NSCLC患者长期生存率有显著影响；对体积小的肿瘤行大剂量放疗对局部晚期NSCLC患者的生存有益。

肿瘤体积；非小细胞肺癌；肺癌预后；放疗剂量

临床上肺癌的治疗方法有手术、化疗、放疗和中药治疗等［1］, 针对局部晚期的非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC), 往往已经失去了手术的最佳时期, 如没有远处转移, 一般可通过局部放疗联合化疗进行治疗。三维适形放射治疗(three-dimensional conformal radiation therapy, 3D-CRT)是目前临床上治疗NSCLC最常用的方式, 放疗技术日趋成熟, 以副反应小广泛被肺癌患者接受, 为了更深入了解3DCRT对NSCLC预后的作用, 作者随机抽取78例晚期NSCLC患者进行研究, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取78例2005年10月～ 2009年9月就诊的局部晚期NSCLC患者为研究对象, 均通过病理学或细胞学确诊为NSCLC, 其中男40例, 女38例, 年龄32～76岁,平均年龄(50.23±8.59)岁。31例鳞癌, 35例腺癌, 8例大细胞癌, 4例未区分类型。中央型肺癌42例, 周围型肺癌36例。所有患者治疗前检查均无恶性胸水, 均接受放化疗, 其中同期化疗37例, 序贯化疗41例, 化疗主要以铂类为基础的综合化疗方案。

1.2 方法 用CT摸拟定位机扫描患者肿瘤部位, 扫描层厚3 mm, 扫描的图像传至三维适形放射计划系统。在工作站预设的纵隔窗和肺窗中分别勾画纵隔病变和肺内病变, 剔除病变内气管和血管, 将坏死和空洞计入肿瘤体积。由副主任及以上医生进行逐层勾画, GTV-T为大体肿瘤体积(包括GTV-P：原发灶靶区和GTV-N：纵隔转移淋巴结), 也是各淋巴结单独勾画的体积总和。纵隔淋巴结勾画指征：①淋巴结短径≥1 cm；②淋巴结短径＜1 cm, 但同一纵隔淋巴结分区内有≥3个淋巴结肿大。同时勾画临床靶区(CTV), 外扩一定的范围形成计划靶区(PTV), 并勾画出危及器官, 给出肿瘤的处方剂量和危及器官剂量限值。

1.3 疗效判定 近期疗效评价为放射治疗后3个月采用实体瘤的疗效评价标准(RECIST)进行评价, 不良反应按照美国肿瘤放射治疗协作组(RTOG)和世界卫生组织(WHO)放射损伤分级标准评价, 分为0～4级。

1.4 随访 出院后定期对患者进行电话随访、信函随访及门诊随访, 间隔时间为出院后3个月、6个月、1年、3年和5年, 对患者进行必要的家庭康复指导并了解患者的生存情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 所有研究对象临床分期情况 78例患者T、N分期和GTV-T大小的分布情况。见表1。

2.2 所有研究对象肿瘤体积和预后情况分析 肿瘤最大直径＜5.00 cm的患者生存率高于肿瘤最大直径≥5.00 cm的患者(P＜0.05)；GTV-T＜100.00 cm3的患者生存率明显高于GTV-T≥100.00 cm3的患者(P＜0.05)。见表2。

2.3 放疗剂量与肿瘤体积对预后影响的分层分析 全组患者处方剂量为50～66 Gy, 180～200 cGy/次, 中位剂量为66 Gy,其中处方剂量≤66 Gy者56例, ＞66 Gy者22例, 两亚组患者总生存率比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。在放疗处方剂量≤66 Gy亚组中, 肿瘤大体体积越小, 生存率越高；而在处方剂量＞66 Gy亚组中, 随着放疗剂量的增加, 生存率并没有相应的增加。见表3。

表1 78例患者T、N分期和GTV-T的分布(n)

表2 所有研究对象肿瘤体积和预后情况分析

表3 肿瘤体积与放疗剂量对生存率影响的分层分析

2.4 治疗不良反应 全部患者均顺利完成治疗计划, 全组≥2级放射性肺炎27例, 占34.6%, 其中2级18例(23.1%), 3级9例(11.5%), 后期发生与放疗相关的肺纤维化15例。全组≥2级放射性食管炎13例, 占16.7%, 其中2级10例(12.8%), 3级3例(3.8%), 无后期发生与放疗相关的食管狭窄。有56例患者发生骨髓抑制, 占71.8%, 主要表现为白细胞减少和血小板减少。恶心呕吐发生48例, 占61.5%。有32例患者脱发,占41.0%。

3 讨论

中晚期NSCLC预后差, 单纯放疗和化疗的缓解率、生存率均较低, 约50%的患者1年内死亡。近年来放化综合治疗已逐步成为中晚期NSCLC的标准治疗方案, 新的放疗技术、放疗与化疗的结合方式以及新的化疗药物的研发是目前研究热点。3D-CRT与常规放疗比较, 能更有效地提高肿瘤靶区剂量、尽可能保护肿瘤周围正常组织, 还可以定量评价肿瘤靶区及正常组织的受照剂量［2-4］。3D-CRT由于其良好的剂量学优势, 目前已广泛应用于临床放疗实践中。文献报道［5,6］, 3D-CRT与常规二维放疗相比可以明显提高NSCLC的生存率。3D-CRT技术的治疗计划系统(TPS)中DVH提供的相关物理参数, 还可以准确评价肿瘤及正常组织器官的受照剂量。研究表明［7］肿瘤体积为影响接受3DCRT的NSCLC患者预后的重要因素。Maria等［8］对161例NSCLC患者进行分析, 结果显示肿瘤体积小的中位生存期、无进展生存率明显高于肿瘤体积大者, 认为在将来接受放射治疗的患者应该应用肿瘤体积进行分层分析。本研究显示GTVT＜100.00 cm3者中位生存期、生存率明显高于≥100.00 cm3的患者(P＜0.05), 接下来将在GTV-T＜100.00 cm3的患者中再进行分层分析。

放疗剂量一直以来都是临床医生治疗局部晚期NSCLC患者一个比较关注的问题。然而, 到目前为止仍缺乏统一的剂量学规定。据估计消灭直径5 cm的NSCLC肿瘤需要80～90 Gy剂量, 甚至100 Gy的剂量。然而增加肿瘤放疗剂量,能否增加患者的生存率, 临床报道差异较大。宋颖秋等［9］报道Ⅲ期NSCLC等效剂量＜62.5 Gy放疗后1、2年生存率明显低于≥62.5 Gy者。刘飞等［10］报道Ⅰ～Ⅲ期NSCLC 3DCRT后＜70 Gy组患者生存率明显低于≥70 Gy者。而朱向帜等［11］和沈文斌等［12］报道, 局部晚期NSCLC放疗后60 Gy和66 Gy组生存率差异无统计学意义(P＞0.05)。在后续的研究中发现放疗剂量的增加并不能相应增加NSCLC放疗患者的生存率, 而肿瘤体积的增加恰恰预示了患者较差的预后。最近Bradley等［13］研究结果显示, Ⅲ期NSCLC同期放化疗74 Gy与60 Gy组比较生存率并没有提高, 高剂量组正常组织并发症发生率明显增加。本研究表明在放疗处方剂量≤66 Gy亚组中, 肿瘤大体体积越小, 生存率越高；而在处方剂量＞66 Gy亚组中, 随着放疗剂量的增加, 生存率并没有相应的增加, 与Bradley等研究结果相似, 提示局部晚期NSCLC放疗处方剂量60～66 Gy较适宜, 过高或过低均可能影响生存率,过低则可能局部控制率低, 过高可能明显增加正常组织放射性损伤。

总之, 本研究结果显示应用3D-CRT计划系统和CT扫描所勾画的大体肿瘤体积对接受放疗的NSCLC患者长期生存率有显著影响。对于大体肿瘤体积较小患者, 高剂量照射对生存有益, 下一步应该扩大样本量继续进行研究。

［1］ 沈文斌, 祝淑钗, 高红梅, 等.肿瘤体积和放疗剂量对局部晚期非小细胞肺癌预后的影响.中国肿瘤临床, 2012, 39(5):278-282.

［2］ 梁军, 冯勤付, 张可, 等.肺癌三维适形放疗与常规放疗剂量学优势的比较.临床肿瘤学杂志, 2006, 11(11):814-817, 821.

［3］ 张洪涛, 王瑞芝, 白彦灵, 等.非小细胞肺癌三维适形放疗靶区和肺剂量学研究.中华放射肿瘤学杂志, 2005, 14(2):100-104.

［4］ Wilson EM, Joy Williams F, Lyn BE, et al.Comparison of two dimensional and three dimensional radiotherapy treatment planning in locally advanced non-small cell lung cancer treated with continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy weekend less.Radiother Oncol, 2005, 74(3):307-314.

［5］ Fang LC, Komaki R, Allen P, et al.Comparison of outcomes for patients with medically inoperable Stage I non-small-cell lung cancer treated with two-dimensional vs three-dimensional radiotherapy.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2006, 66(1):108-116.

［6］ 曹建忠, 欧广飞, 梁军, 等.局部晚期非小细胞肺癌三维适形放疗治疗的疗效.中华肿瘤杂志, 2011, 33(7):529-534.

［7］ Kwan HC, Sung JA, Hong RP, et al.A phase Ⅱstudy of synchronous three-dimensional conformal boost to dross tumor volume for patients with unresectable stage Ⅲ non-small-cell lung cancer: Results of Koren Rdiation Oncilogy Group 0301 Study.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2009, 74(5):1397-1404.

［8］ Maria WW , Suzanne S, Jeffrey B, et al.Increasing tumor volume is predictive of poor overall and progression-free survival: secondary analysis of The Radiation Therapy Oncology Group 93-11 phaseⅠ-Ⅱradiation dosc-escalation study in patients with inoperable non-small-cell lung cancer.Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008, 70(2):385-390.

［9］ 宋颖秋, 王天禄, 党军, 等.PET-CT下三维适形放疗Ⅲ期非小细胞肺癌的预后分析.中华放射肿瘤学杂志, 2011, 20(5):390-393.

［10］ 刘飞, 李光, 党军, 等.三维适形放疗非小细胞肺癌预后因素分析.中华放射肿瘤学杂志, 2007, 16(5):344-347.

［11］ 朱向帜, 王绿化, 欧广飞, 等.三维适形放射治疗局部晚期非小细胞肺癌预后因素分析.中华肿瘤杂志, 2007, 29(10):748-753.

［12］ 沈文斌, 祝淑钗, 苏景伟, 等.三维适形放射治疗局部晚期非小细胞肺癌长期生存分析.中华放射医学与防护杂志, 2010, 30(2):180-184.

［13］ Bradley JD, Paulus R, Graham MV, et al.Phase Ⅱ trial of postoperative adjuvant paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage Ⅱ and ⅢA non-small-cell lung cancer: promising long-term results of the Radiation Therapy Oncology Group——RTOG 9705.J Clin Oncol, 2005, 23(15):3480-3487.

Influence of gross tumor volume and radiotherapy dose on prognosis of three dimensional conformal radiation therapy for locally advanced non-small cell lung cancer

LIU Xing-xiang.
Department of Oncology, Taizhou City the Second People’s Hospital, Taizhou 225500, China

Objective To investigate influence of gross tumor volume and radiotherapy dose on prognosis of three dimensional conformal radiation therapy (3D-CRT) for locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC).Methods There were 78 locally advanced NSCLC patients receiving 3D-CRT as study subjects.Three dimensional conformal radiation planning system and CT screening were applied for delineating corresponding target sections, as GTV-T, GTV-P and GTV-N.Gross tumor volume and radiotherapy dose in each target section were analyzed for their prognosis effects.Results Patients with tumor diameter ＜5.00 cm had higher survival rate than those with tumor diameter ≥5.00 cm (P＜0.05).Patients with GTV-T ＜100.00 cm3had obviously higher survival rate than those with GTV-T ≥100.00 cm3(P＜0.05).Stratification analysis showed that in subgroup with radiotherapy dose ≤66 Gy, the survival rate increased while gross tumor volume declined.Conclusion Gross tumor volume shown by three dimensional conformal radiation planning system and CT screening has remarkable influence on long-term survival rate in NSCLC patients.It is also beneficial for locally advanced NSCLC patients receiving large radiotherapy dose for small tumor volume.

Gross tumor volume; Non-small cell lung cancer; Prognosis of lung cancer; Radiotherapy dose

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.27.001

2015-04-16］

225500 泰州市第二人民医院肿瘤科