早期肠内营养对重症颅脑损伤患者炎症反应的影响

魏春勇 郑丽华 高 飞 韩 磊

随着社会的发展，各种原因引起的颅脑损伤越来越多。重症颅脑损伤的患者一般处于昏迷状态，长时间不能自主进食，容易导致营养缺乏，也会降低其免疫力，导致感染几率显著增高；而炎症反应又会影响患者康复，甚至是造成死亡，给患者带来严重威胁[1]。因此，早期进行营养支持治疗对患者具有重要意义。早期肠内营养（early enteral nutrition,EEN）是于48 h内通过胃肠道给予所需的营养物质和各种营养素的治疗方法[2]。临床上对于重症颅脑损伤患者应用何种方式给予营养物质效果更好，存在较大的争议。本研究旨在分析早期肠内营养对重症颅脑损伤患者炎症反应的影响，现将报告如下。

对象与方法

一、一般资料

选取2012年7月到2014年7月我院收治的重症颅脑损伤患者140例。

1.纳入标准

①所有患者均于颅脑损伤24 h内入院，且格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Score,GCS）评分介于3～8分；②所有患者48 h以内无严重应激性的溃疡出现，均经颅脑CT或MRI确诊为颅脑损伤[3]。

2.排除标准

①入院后24 h内死亡或者确诊其生存期低于3周者；②患者近2周内存在感染性的疾病者；③鼻饲的时间低于1周者。

3.分组

按照随机数字表法将患者随机分为研究组和对照组。研究组70例，其中男性53例，女性17例；年龄介于20～70岁，平均年龄为（39.7±1.4）岁；车祸伤46例，高处坠落伤7例，锐器伤11例，坠落物砸伤4例，其他伤2例；原发性脑干伤4例，脑内血肿3例，大范围脑挫裂伤15例，硬膜下血肿27例，颅骨骨折9例，硬膜外血肿12例。对照组70例，男性52例，女性18例，年龄介于20～70岁，平均年龄为（39.6±0.9）岁；车祸伤44例，高处坠落伤9例，锐器伤8例，坠落物砸伤6例，其他伤3例；原发性脑干伤5例，脑内血肿3例，大范围脑挫裂伤16例，硬膜下血肿25例，颅骨骨折7例，硬膜外血肿14例。两组患者年龄、性别和病情比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本试验方案经我院伦理委员会批准，告知患者及家属并签订知情同意书。

二、方法

根据Harris-Benedict公式计算患者的基础能量消耗，根据Clifton公式计算患者静息时的能量消耗，患者每天的能量需求=基础能量消耗×静息时的能量消耗%。对照组：手术以后48 h内给予患者肠外营养（parenteral nutrition,PN），20%的脂肪乳注射液加10%的葡萄糖注射液，根据1:2的比例配制能量，给予7%复方氨基酸注射液（18AA-I），根据患者的代谢情况加入适量的维生素、水和电解质，静脉滴注。研究组：手术后48 h以内应用营养泵泵入肠内营养混悬液（商品名：能全力，纽迪希亚制药有限公司），泵入的过程中密切观察患者胃潴留情况，4～6 h监测1次，当其潴留量≥150 mL时停止泵入，等待胃排空低于150 mL的时候继续泵入。手术后第1天泵入的总量大约为480 mL，速度为20 mL/h，以后逐渐增加泵入量，到第5天可以泵入1 500 mL。治疗过程中给予患者促胃动力药物。

三、观察指标

采用 GCS 评分记录患者治疗后 1、3、5、7、14 d的意识状态，从患者睁眼反应、语言反应以及肢体运动等三方面评价障碍程度，三项评分相加在13～14分为轻度，9～12分为中度，3～8分为重度。并且于各时间点分别抽取患者清晨空腹静脉血液3 mL，离心后取血清，应用免疫投射比浊终点法测量并记录患者血清CRP、血清总蛋白、血清白蛋白、外周淋巴细胞计数的水平。

四、统计学方法

结 果

一、两组血清中CRP比较

两组CRP治疗后均下降，治疗1 d两组CRP比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05），研究组 3、5、7、14 d血清中CRP低于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组血清中CRP水平比较 （±s，mg/L）

表1 两组血清中CRP水平比较 （±s，mg/L）

组别 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d对照组 50.3±0.2 64.8±0.1 55.7±0.5 47.1±0.4 26.4±0.7研究组 50.2±0.9 56.4±0.3 47.8±0.6 34.3±0.8 15.3±1.1 t值 5.082 9.031 9.526 10.042 11.628 P值 0.103 0.027 0.025 0.024 0.021

二、两组GCS评分比较

两组1、3、5、7 d的GCS之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），第14天研究组GCS评分高于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

三、两组营养疗效比较

研究组的血清总蛋白、血清白蛋白、外周淋巴细胞计数均高于对照组，两组间比较差异有显著统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 两组GCS评分比较 （±s，分）

表2 两组GCS评分比较 （±s，分）

组别 1 d 3 d 5 d 7 d 14 d对照组 4.6±0.3 5.7±0.4 6.2±0.7 7.9±1.1 9.2±0.5研究组 4.6±0.2 5.8±0.6 6.3±0.3 7.9±0.8 10.8±0.6 t值 4.973 5.048 5.973 6.036 9.638 P值 0.097 0.093 0.086 0.079 0.023

表3 两组营养疗效比较 （±s）

表3 两组营养疗效比较 （±s）

组别 血清总蛋白（g/L） 血清白蛋白（g/L） 外周淋巴细胞(×109)7 d 14 d 7 d 14 d 7 d 14 d对照组 53.8±2.7 54.2±3.6 29.8±2.3 30.6±2.3 1.2±0.2 1.4±0.4研究组 61.5±2.9 63.5±2.4 33.5±2.7 36.2±3.1 1.5±0.2 1.7±0.3 t值 16.258 17.983 8.727 12.137 8.874 5.020 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

讨 论

重症颅脑损伤在临床上比较常见，其病情比较严重，发展速度也相对较快，患者常伴随着多器官功能紊乱和多发性损伤[4]。重症颅脑损伤的患者于创伤的早期会出现代谢增强，需要及时补充营养，否则会导致机体的严重损害和继发性感染，甚至威胁患者的生命[5]。有研究显示[6]，重症颅脑损伤患者会出现多系统感染，出现炎症反应，也会出现多器官功能障碍，若早期给予患者肠内营养能显著改善患者的病情。但是，具体给予何种营养支持方式，不同的学者持有不同意见。临床上则相对支持早期给予肠内营养治疗，但是尚缺乏理论和试验支持[7]。CRP是一种急性时相蛋白，在人体发生感染以后在肝脏中合成的，在正常的人体中，该物质血清中的含量非常少，一般情况下低于10 mg/L[8]。据相关研究显示，人体内出现感染以后，CRP出现变化要显著早于外周的中性粒细胞和淋巴细胞的改变，提示CRP对炎症反应更加敏感，能较好的反应机体是否存在炎症和损伤[8-10]。

本研究对重症颅脑损伤患者分别给予EEN支持治疗和PN支持治疗，治疗后发现，两组CRP均有下降趋势，治疗后1 d两组CRP比较无统计学意义，研究组3、5、7、14 d血清中CRP显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义，且治疗后第7天和第14天两组血清淋巴细胞计数均恢复，研究组恢复优于对照组，和其他研究结果具有一致性[11-12]，提示给予重症颅脑损伤患者早期肠内影响能显著改善患者的炎症反应情况，对重症颅脑损伤的继发性感染有一定的预防作用，进而可以改善患者的预后。研究还发现，两组1、3、5、7 d的GCS比较无统计学意义，第14天研究组GCS评分显著优于对照组，提示研究组的患者从昏迷中恢复情况比较好，提示EEN支持治疗更有助于重症颅脑损伤患者昏迷的恢复。同时治疗后第7天和第14天，两组血清总蛋白、白蛋白等明显恢复，但研究组较对照组恢复显著，提示营养治疗对重症颅脑损伤患者的治疗可有效恢复患者营养状况，但肠内营养制剂的使用和治疗方式效果更佳。

综上所述，EEN支持治疗对重症颅脑损伤患者具有重要的意义，可以有效的补充患者所需营养，改善患者机体的内环境，减少感染的发生，进而促进患者康复。但是，要注意给予EEN支持治疗是在患者胃肠功能正常的情况下，若患者出现严重胃肠功能紊乱，则选择PN支持疗法。

1 余慧青,马惠文,田玲,等.早期肠内营养对改善重症颅脑损伤患者炎症反应的临床效果探讨.中华临床医师杂志（电子版）,2013,7(11):5085-5087.

2 王海燕,武丽萍,杨秀芬,等.谷氨酰胺强化的肠内营养在重症颅脑损伤患者中的临床应用.现代中西医结合杂志,2014,23(9):945-947.

3 贾亿卿,王立秋,林朱森,等.重症颅脑损伤的急诊救治分析.临床军医杂志,2013,41(6):560-561.

4 艾尔肯·斯依提.早期肠内营养支持对重症颅脑损伤患者预后的临床研究.实用临床医药杂志,2013,16(3):35-37.

5 Chowdhury T,Kowalski S,Arabi Y,et al.General intensive care for patients with traumatic brain injury:An update.Saudi J Anaesth,2014,8(2):256-263.

6 余果,王尔松,姚慧斌,等.重型颅脑损伤患者的早期肠内营养支持.中国临床医学,2013,20(5):673-674.

7 Wei J,Xiao GM.The neuroprotective effects of progesterone on traumatic brain injury: current status and future prospects.Acta Pharmacol Sin,2013,34(12):1485-1490.

8 赵永华,杨开敏,贾秀艳,等.早期应用含膳食纤维的肠内营养与全肠外营养对重型颅脑损伤患者肠黏膜屏障的影响比较.实用医学杂志,2013,42(21):3508-3510.

9 孙鹏,李双成,陈凌志,等.重型颅脑损伤患者术后不同营养方式对颅内感染影响的研究.中华医院感染学杂志,2014,24(1):173-175.

10 朱龙,傅元贵,寇堃,等.强化肠内营养对重型颅脑外伤患者营养及免疫功能的影响.江苏医药,2013,39(22):2762-2763.

11 江小红,姚国杰,刘征,等.早期肠内营养支持对重症颅脑损伤患者预后的影响.中国临床保健杂志,2012,15(2):182-183.

12 田鹏.早期肠内营养对改善重症颅脑损伤患者炎症反应的临床效果探讨.中国现代医学杂志,2013,23(25):69-72.