原发性肝癌伴动静脉瘘的介入栓塞治疗

黄永东 张振岳 毛 健 皇甫风华 蔡晓晴

启东市是原发性肝癌的高发地区，因该病早期症状隐匿，确诊时往往属于中晚期。早期原发性肝癌的治疗方法首选手术切除或者射频消融；对于不能手术的中晚期肝癌、术后复发的患者，目前最有效的方法是介入治疗。而原发性肝癌伴动静脉瘘的介入治疗是肝癌介入治疗的难点[1]。既往原发性肝癌伴肝动-静脉瘘（尤其是中央型动-门脉瘘和/或肝动脉-肝静脉瘘）是介入治疗的禁忌证，因介入治疗可能引起急性肝功能衰竭或栓塞物质进入肺循环并发肺栓塞。术者如果不能正确识别肝癌伴动静脉瘘或未能栓塞动静脉瘘的瘘口，不仅介入疗效差，而且可能导致严重的并发症。我们通过数字减影平板造影（DSA）来识别肝癌伴动静脉瘘，对26例肝癌伴动静脉瘘利用介入诊疗技术及选用合适的材料栓塞瘘口，再行肝动脉化疗栓塞（TACE）术，以肿瘤得到，提高患者生存质量和延长生存时间[2]。我们对26例肝癌伴动静脉瘘的介入诊疗情况，以供参考。

对象与方法

一、一般资料

本组男性21例，女性5例；年龄35～80岁，平均年龄55岁。纳入标准：①年龄>18岁；②确诊为原发性肝癌伴动静脉瘘，术前经B超、CT、MRI、AFP等检查诊断明确，部分患者手术病理证实为原发性肝细胞癌，按照原发性肝癌诊疗规范（2011年版），本组病例均符合原发性肝癌临床诊断标准，临床Child-Pugh评分A-B级，无介入治疗绝对禁忌证。通过予以原发性肝癌患者肝总动脉造影，于动脉期见到门静脉或/和肝静脉显影即可明确动静脉瘘（AVS）的存在，诊断原发性肝癌并动-静脉瘘。

二、方法

1.器械

病例所用机器为Siemens公司的AXIOM Artis FA血管造影机。高压注射器使用的是LF的ANGIOMAT 6000。

2.介入操作

（1）介入操作明确诊断动静脉瘘类型：术前常规行碘过敏试验。采用seldinger技术经右侧股动脉行经皮穿刺置管术。常规行腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉造影，部分病例行膈动脉、胸廓内动脉造影，对比剂为扬子江制药的碘海醇（300 mgI/mL）。腹腔干造影总量8 mL，注射速度5 mL/s，压力300 PSI，观察血管解剖；肠系膜上动脉造影，总量15 mL，注射速度5 mL/s，压力300 PSI，了解有无变异的肝动脉、间接观察门静脉血流情况；肝总动脉造影，总量16 mL，注射速度 4 mL/s，压力 300 PSI，明确肿瘤染色及判断有无动静脉瘘。通过肝总动脉造影，于动脉期见到门静脉或/和肝静脉显影即可明确动静脉瘘（AVS）的存在。

（2）瘘口栓塞治疗：根据瘘口选用不同的栓塞材料进行栓塞：分流量大、中央型动门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘及肝动脉-门脉瘘合并肝动脉-肝静脉的瘘口处用明胶海绵自行剪成粗颗粒加无水酒精栓塞[3]；瘘口分流量低、周围型动静脉瘘可以直接用超液态碘油加高压消毒的明胶海绵细颗粒栓塞瘘口。

（3）栓塞瘘口后行肝动脉化疗栓塞（TACE）术：根据栓塞情况决定后续是否行肿瘤的化疗栓塞术。根据患者病情在1～2月左右行第二次介入；其中动静脉瘘复发的患者及时发现及时处理。

结 果

一、肝动-静脉瘘的造影及栓塞治疗后对比

1.肝动-静脉瘘的造影结果

本组26例原发性肝癌并AVS患者均明确显示存在动静脉瘘，其中肝动脉-门静脉瘘20例（如图1、2）；肝动脉-肝静脉瘘4例；肝动脉同时合并肝静脉及门静脉瘘2例（图3）。动静脉瘘造影表现如下：肝动脉内进行高压造影动脉期，肝动脉显影差，门静脉主干或其分支过早显影；造影剂分流明显，肝实质显影差，肿瘤染色显影不佳。肝动脉-门静脉瘘周围型（图1）和中央型（图2）表现不同，周围型表现为动脉期出现门静脉分支显影，有时与动脉伴行呈双轨征；中央型表现为动脉期门静脉主干及大分支显影，以及肿瘤染色出现在门静脉显影之后。中央型的患者一般分流严重，远端肝动脉显影差。肝动脉-肝静脉瘘表现为高压造影的动脉期，肝静脉主支显影，居脊柱左侧膈顶附近，并可见造影剂回流至右心房。混合型则表现为同时具有动静脉瘘和动门脉瘘的造影表现（图 3）。

2.肝动-静脉瘘的栓塞治疗

20例大流量的动静脉瘘肝癌患者我们将导管超选瘘口处用明胶海绵自行剪成粗颗粒加无水酒精混悬后栓塞，反复造影复查并根据检查结果决定下一步肿瘤的栓塞治疗方案。6例患者直接用超液态碘油加高压消毒的明胶海绵细颗粒栓塞瘘口。造影复查均达到了封闭瘘口的目的。

二、栓塞后复发情况及后续治疗

本组20例合并大流量的动静脉瘘的肝癌患者我们将导管超选瘘口处用明胶海绵自行剪成粗颗粒+无水酒精混悬后栓塞，栓塞后第二次造影复查显示10例患者瘘口基本消失，后行正常的肝动脉化疗栓塞术，复查显示碘油沉积良好；另外10例患者显示仍有动静脉瘘，但瘘口分流量较前明显缩小，再次栓塞治疗，第三次介入治疗时瘘口栓塞疗效明显，肿瘤染色显影可，行碘油栓塞治疗。6例低流量的肝动静脉瘘的肝癌患者直接用超液态碘油+高压消毒的明胶海绵细颗粒栓塞瘘口。第二次治疗时动静脉瘘未显影，同时肝癌病灶内碘油沉积良好。

讨 论

正常肝组织内，肝动脉和静脉之间存在着广泛的吻合支，在一些病理情况下，这些吻合支开放而形成瘘[3]。原发性肝癌首先侵犯门静脉分支，然后沿着门脉主支蔓延至远处甚至主干形成癌栓，由于癌栓多血供，并且是由肝动脉的门静脉管壁分支供应，肝动脉血便经由癌栓流入门静脉，形成经管腔途径的动-静脉瘘；同时，肝癌也可以侵犯血管引起直接的动-静脉瘘，大多数表现为肝动脉-门脉瘘，其中以中央型肝动脉-门脉瘘为主，在TAE疗程中也会出现肝动-静脉瘘，并且是以周围型肝动脉-门脉瘘为主。除了肿瘤进展外，肝动脉栓塞引起的肝动脉和静脉之间的吻合支形成和开放可能是主要原因。肝动-静脉瘘的存在影响肝癌的介入治疗，引起急性肝功能衰竭或栓塞物质进入肺循环并发肺栓塞。

图1 周围型肝动脉-门静脉瘘（A患者造影表现为原发性肝癌伴周围型动门脉瘘，动脉期可见伴行的门脉分支提前显影，但分流量小；B选用明胶海绵细颗粒+超液态碘化油混悬后栓塞，造影复查动静脉瘘不明显，病灶内见碘油沉积）

图2 中央型肝动脉-门静脉瘘（A患者造影表现为原发性肝癌伴型动门脉瘘，动脉期可见门脉主干显影；B选用明胶海绵自行剪成粗颗粒+无水酒精混悬后栓塞，造影复查分流量明显缩小）

图3 混合型肝动脉-门静脉-肝静脉瘘（A患者造影表现为原发性肝癌伴混合型动静脉瘘。动脉期可见门脉主干显影，并见肝静脉分支早显影；B选用明胶海绵自行剪成粗颗粒+无水酒精混悬后栓塞，造影复查分流量明显缩小）

结合本科室近三年来共325例肝癌造影表现，发现肝动-静脉瘘共62例（19.0%），其中肝动脉-门脉瘘发生56例 （90.3%），肝动脉-肝静脉瘘5例（1.0%），有少数混合型1例（1.6%）。肝动-静脉瘘在原发性肝癌的发生率显著高于转移性肝癌。国外报道发生率为20%～63%[1]。国内郭俊渊[2]报道肝动静脉瘘占原发性肝癌患者的22%左右。既往，一般把伴发肝动-静脉瘘 （尤其是中央型动门脉瘘和/或肝动脉-肝静脉瘘）作为介入治疗的禁忌证，以免引起急性肝功能衰竭或栓塞物质进入肺循环并发肺栓塞，目前的导管技术能进行瘘口栓塞以减少栓塞化疗对正常肝组织的损害和误栓。栓塞瘘口后可以再次进行TACE术。有效提高了介入治疗的疗效。但是如果不能识别肝动-静脉瘘，不仅疗效差，而且可能导致致命性并发症。

原先对动静脉瘘的处理常用栓塞剂为弹簧圈、无水乙醇、聚乙烯醇（PVA）颗粒、明胶海绵等[4-5]。弹簧圈栓塞可永久的栓塞瘘口及肝动脉，故不建议用弹簧圈栓塞瘘口[6]。明胶海绵微粒是一种安全无毒，可吸收性栓塞剂，栓塞血管再通时间一般为14 d左右[7]，除了机械性栓塞外，也可在血管中形成血栓起到栓塞作用[8]，对于大多数瘘口均能栓塞良好。故我们建议的栓塞治疗方法，肝动脉造影明确伴有动静脉瘘后[9]，首先确定瘘口分流量的大小。一般中央型肝动-门脉瘘和肝动脉-肝静脉瘘的分流量较大，远端的肿瘤染色显影不佳，肝动脉显影差。超选至瘘口处用明胶海绵自行剪成粗颗粒+无水酒精混悬后栓塞，反复造影复查并根据检查结果决定下一步肿瘤的栓塞治疗方案。周围型动静脉瘘一般分流量较低，可以直接用超液态碘油+高压消毒的明胶海绵细颗粒栓塞瘘口。造影复查均达到了封闭瘘口的目的。肿瘤碘油沉积较理想。

综上所述，对于原发性肝癌伴动静脉瘘瘘者，根据类型选用合适的栓塞材料栓塞瘘口，再行TACE术，安全、有效。

1 Okuda K,Musha H,Yamasaki T,et al.Angiographic demonstration of intrahepatic arterio-portal anastomoses in hepatocellular carcinoma.Radiology,1977,122(1):53-58.

2 郭俊渊.现代腹部影像诊断学.北京:科学出版社,2001:585-591.

3 张电波,肖湘生,欧阳强,等,肝癌伴肝动-静脉瘘的血管造影表现及其临床意义.中国医学影像学杂志,2001,9(5):375-376.

4 李继军,尚建强,刘作勤,等.肝癌肝动脉-门静脉瘘并消化道出血的介入治疗.介入放射学杂志,2011,20(2):120-122.

5 罗鹏飞,陈晓明,张良明,等.肝癌合并动静脉瘘的处理方法探讨.中华放射学杂志,2002,36(2):114-117.

6 孟冉冉,赵广生,张跃伟.明胶海绵微粒联合TACE治疗肝癌合并弥漫性动静脉瘘一例.介入放射学杂志,2012,21(11):896-897.

7 敖劲,张跃伟,徐克.明胶海绵微粒经动脉栓塞治疗原发性肝癌的研究现状.介入放射学杂志,2011,20(12):1010-1013.

8 赵广生,徐克,肖亮,等.支气管动脉-肺动脉瘘致大咯血的介入治疗.介入放射学杂志,2009,18(1):11-13.

9 李彦豪.实用临床介入诊疗学图解.2版.北京:科学出版社,2007:300-301.