胃黏膜活检诊断高级别上皮内瘤变与胃镜下形态特征及术后病理的对比分析

汤胜君 曹 彬 张元瑞 姜林昊 郭金芝

高级别上皮内瘤变 （high grade intraepithelial neoplasia,HGIN）包括重度异形增生和原位癌。胃HGIN与胃癌在侵袭性、转移倾向和治疗方式上有较大不同，因此准确诊断HGIN对后续治疗极为重要。临床上胃镜下活检是诊断胃癌和HGIN的主要手段之一[1]；然而目前国内镜下活检与术后病理结果之间仍然存在较大差异[2-4]。国内有学者认为胃镜下HGIN形态特征可能会影响HGIN诊断的准确性[4]，然而目前此类相关的研究较少且研究中样本量较小。本文分析了84例胃镜下活检诊断HGIN与胃镜下形态特征及术后病理结果之间的关系，报道如下。

对象与方法

一、临床资料

选择2006年1月至2014年3月期间在我院行胃镜下胃黏膜活检被诊断为HGIN，并在1个月内接受胃癌根治术者的84例患者作为研究对象。告知患者及家属研究内容，由本人或家属签署知情同意书。其中25例位于胃窦，19例位于胃体，11例位于贲门，8例位于胃角，3例位于胃底，此外14例均累及胃体、胃窦和胃角，3例均累及贲门和胃体，1例累及贲门和胃底。研究对象年龄42～77岁，平均年龄（60.2±8.1）岁；其中男53例，年龄 42～74岁，平均年龄（58.8±9.3）岁；女31例，年龄 45～77岁，平均年龄（62.3± 7.4）岁。

二、方法

1.内镜检查及活检

使用富士能 （Fujinon）4400型胃镜对研究对象进行胃镜检查，按2002年巴黎会议早期胃癌标准[5]和Borrmann分型标准将HGIN患者胃镜下病灶形态分为早期胃癌型和进展期胃癌Borrmann型，记录病灶形态及皱襞特征、病变黏膜色泽、病灶范围等。进行胃镜下活检，活检标本经中性甲醛固定，梯度乙醇脱水，常规石蜡包埋，4 μm连续切片，HE染色，而后行镜下观察。所有的操作均由经验丰富的高级职称医师完成。

2.手术治疗

胃镜下黏膜活检被诊断为HGIN者在1月内接受手术治疗。记录所有研究对象的手术详细情况、切除病灶大小及性状。对切除病灶按胃癌系列切片要求行病理学检查，病理学结果按照WHO 2010消化系肿瘤标准病理分类[6]。

3.资料分析

比较分析手术切除病灶组织的病理结果与内镜形态结果。

三、统计学处理

所有数据均采用SPSS16.0统计软件进行处理。计数资料以率表示；若理论频数<5或n≤40，两组间比较采用Fisher确切概率法，否则两组间比较采用χ2检验。P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

一、胃镜下分类及特征

胃镜下检查结果显示，早期胃癌样浅表病灶共26例，其中隆起型2例，表面型19例，凹陷型5例。胃镜下检查结果为进展期胃癌样病灶共58例，其中BorrmannⅠ型 9 例，BorrmannⅡ型 21例，BorrmannⅢ型25例和BorrmannⅣ型3例。

二、术后病理诊断结果

术后病理检查结果显示：HGIN13例（15.5%）；胃癌70例（83.3%），其中早期胃癌23例，进展期胃癌47例；低级别内瘤变 （low grade intraepithelial neoplasia,LGIN）1例。此外84例研究对象中有6例伴有淋巴结及远处浸润转移，但无肝脏和腹膜种植转移。

三、胃镜下形态与术后病理结果比较

26例胃镜下病灶表现为浅表形态的研究对象中，术后病理诊断HGIN9例，早期胃癌15例，进展期胃癌1例，LGIN1例。术前58例胃镜下病灶表现为Borrmann形态的研究对象中，术后病理诊断HGIN4例，进展期胃癌46例，早期胃癌8例，并且6例伴有淋巴结及远处浸润转移。浅表病灶组术后被确诊为HGIN和早期胃癌的比例高于Borrmann病灶组，两组之间差异有统计学意义（P<0.05）；而术后3.9%的患者被确诊为进展期胃癌，低于Borrmann病灶组的79.3%，两组之间差异有统计学意义（χ2=41.48，P<0.05）。见表 1。

表1 胃镜下形态与术后病理结果分析 [n（%）]

讨 论

上皮内瘤变（Intraepithelial Neoplasia,IN）是指上皮浸润前的肿瘤性改变，目前在临床上可以根据浸润组织的结构和细胞学异常在上皮中的深度，可将IN分为低级别上皮内瘤变 （Low Grade IN,LGIN）和高级别上皮内瘤变HGIN[7]。在2000年IN首次用于消化系统肿瘤分类中，指出消化道LGIN包括轻度和中度异形增生，HGIN包括重度异形增生和原位癌，而早期胃癌指黏膜内癌和黏膜下癌[8]。HGIN与胃癌在侵袭性、转移倾向上存在较大差异，治疗方案也存在差异，因此术前胃镜下活检诊断的准确性就显得极为重要。

本研究中84例术前胃镜下活检被诊断为HGIN患者中，术后仅13例（15.5%）维持HGIN诊断，70例 （83.3%）已发展成为胃癌，1例被确诊为LGIN。本研究结果表明胃镜HGIN活检符合率仅为15.5%，提示术前活检结果与术后病理结果之间存在较大差异，且胃镜下活检胃HGIN的患者大部分已存在癌变。术前镜下HGIN诊断结果与术后病理诊断结果差异较大，原因可能是由于胃镜活检仅体现胃某单一位点病变情况，不能说明整个病灶的病变性质；加之活检取材不准、病理诊断医师诊断水平良莠不齐，从而导致胃镜下活检结果与实际病变性质存在差异[9-10]。此外，由于HGIN包括重度不典型增生及原位癌[11]，因此HGIN在胃镜下形态及活检病理结果与胃癌相似度更高，从而导致胃癌患者被误诊为HGIN的几率增加。本研究也提示临床医生对胃镜下活检结果诊断为HGIN的患者须谨慎对待，慎重选择治疗方案。

本研究中，患者术前活检结果与术后病理结果之间的符合率浅表病灶组较Borrmann病灶组高。浅表病灶组患者中术后病理结果以HGIN或早期胃癌为主，且无淋巴结及远处转移；而Borrmann病灶组中，术后大部分已伴发进展期胃癌，且有6例存在淋巴结或远处转移。该结果提示胃镜活检结果准确性与胃镜下HGIN病灶形态特征有关，胃镜下HGIN表现为Borrmann形态特征的患者其活检准确性较浅表样病变患者差。可能的原因是由于胃癌病灶散在分布，导致胃镜下活检取材偏差较大[12]。在胃癌发生过程中组织形态多样，活检靶点不准或深度不够，往往仅取到癌旁组织，从而不能真实反应病变。研究证明病变组织类型和浸润深度会影响病变的外观形态[13]，胃黏膜病变与胃镜形态也存在显著关系[14-15]。该结果提示内镜医师应加强对胃癌镜下形态的熟悉及鉴别，针对不同的病灶形态采用不同取材重点。对于隆起病变，活检时尽量在结节中心部位取材；对于溃疡凹陷病灶活检时应沿凹陷边缘的内侧缘取材，此处发生癌变的几率较高。尽量多点、深度、准确钳取活组织以提高胃镜活检的准确性；同时应结合胃镜形态与活检病理诊断结果做出评估，避免盲目依赖胃镜活检结果而遗漏胃癌患者的可能性。胃镜下病变形态会影响活检HGIN的准确性，对病变性质有着良好的预估价值；如果胃镜检查中发现有明确的片状糜烂、溃疡、息肉、结节病灶，并且胃黏膜活检病理检查为HGIN者，存在胃癌的可能性很大[16]。

胃癌和HGIN的治疗方式和预后差别较大，因此临床医师对HGIN患者选择正确的治疗方式尤为重要。本研究结果显示超过83%的术前活检HGIN患者已经伴发胃癌，如果对所有的HGIN患者采取根治性手术治疗则会有过度治疗的可能，并且容易导致医疗纠纷[17]；但如果对所有的HGIN患者采用保守治疗则又可能延误大部分胃癌患者最佳治疗时间。目前大部分学者认为应该对HGIN患者积极采取外科治疗方式，但是究竟应该采用内镜黏膜下剥离术（ESD），腹腔镜治疗还是常规开放手术，目前尚无统一标准[18]。国内有学者提出，对于病灶表浅，大小<1 cm，超声内镜和CT检查无肿大淋巴结的HGIN患者可考虑ESD治疗方式；而如果病灶较大，较深或内镜检查认为可能存在淋巴结肿大，则不宜采用ESD，而应该采用常规手术治疗[19]。尽管HGIN可采用外科干预方式进行治疗，但国内学者仍然建议术前应多次活检，从而提高术前胃镜活检准确性，尽可能排除胃癌可能。此外临床医师可以借助染色内镜及固有荧光诊断技术等手段提高HGIN诊断的准确性[4]，并根据具体情况采取最优的治疗方式。

综上所述，大部分胃镜下活检为HGIN患者的已经伴有胃癌发生，胃镜下HGIN病灶形态会影响术前活检结果的准确性。因此，对于胃镜下活检诊断为高级别上皮内瘤变者，临床医师应结合胃镜形态与活检结果进行综合评估，慎重制定治疗方案，以避免过度治疗和耽误患者的最佳治疗时期。

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