瑞芬太尼对烧伤早期削痂术患者血流动力学的影响

张 芳，吴 洁，戴寒英，刘 梅，赵黎丽，雷恩骏

( 南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

瑞芬太尼对烧伤早期削痂术患者血流动力学的影响

张 芳，吴 洁，戴寒英，刘 梅，赵黎丽，雷恩骏

( 南昌大学第一附属医院麻醉科，南昌 330006)

目的 观察比较瑞芬太尼与芬太尼麻醉在烧伤早期削痂术中对患者血流动力学的影响。方法 选择烧伤削痂手术患者(ASA2—3级)52例，按随机数字表法分成瑞芬太尼(R组)、芬太尼(F组)2组。麻醉诱导：R组采用丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、罗库溴铵0.6～0.8 mg·kg-1、瑞芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1(输注时间1～2 min)静注注射；F组丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、罗库溴铵0.6～0.8 mg·kg-1、芬太尼3～4 μg·kg-1。气管插管后，R组采用微量泵静脉泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1维持麻醉。F组维持用芬太尼 2.5 μg·kg-1每30 min静脉注射追加。于麻醉诱导前，诱导后,气管插管后,手术开始后10、20 min,拔管后等时间点记录有创血压、心率，同时抽取颈内静脉血检测血肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)浓度和血糖值，记录麻醉结束后睁眼时间以及拔管时间。结果 麻醉诱导后，R组MAP、心率和肾上腺素低于F组；2组去甲肾上腺素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；R组的睁眼时间和拔管时间明显短于F组差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与芬太尼相比较，瑞芬太尼可以更有效减少手术和麻醉应激反应，使麻醉药物与血压控制融为一体，方法简便、效果确切、安全可靠。

瑞芬太尼； 烧伤； 儿茶酚胺； 去甲肾上腺素； 肾上腺素

烧伤作为强烈的外来致伤因素，不仅造成皮肤的毁损，而且会引起严重的全身性反应，可出现各个系统及器官的代谢紊乱，功能失调[1]。有研究[2]在不同的手术中从血流动力学、皮质醇分泌等方面比较了芬太尼和瑞芬太尼的临床作用，但对于瑞芬太尼作用于烧伤患者手术麻醉应激反应方面的研究较少。2014年1月至2015年1月，南昌大学第一附属医院采用瑞芬太尼、丙泊酚静脉复合，为52例烧伤早期削痂患者实施了全身麻醉，并进行术中血压控制，取得了满意临床麻醉效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经伦理委员会同意及家属签订麻醉知情同意书。选择ASA2—3级(年龄18～60岁，烧伤面积40%～70%，烧伤后3～7 d,致伤原因为火焰烧伤、热蒸汽烧伤等)烧伤削痂手术患者52例。所有患者伤前均无严重心肺脑疾病，肝肾功能正常，无内分泌或代谢疾病,术前未服用激素类药物、无肾上腺疾病。随机分成瑞芬太尼-丙泊酚组(R组)和芬太尼-丙泊酚组(F组)各26例。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放外周静脉、中心静脉。外周静脉用于给药，中心静脉用于采血。常规监测直接动脉压、心电图和脉氧饱和度、呼气末二氧化碳分压等。2组患者均静注咪达唑仑0.05 mg·kg-1。麻醉诱导为R组瑞芬太尼0.6～0.8 μg·kg-1,输注时间大于60 s，2 min内给完。F组为芬太尼3～4 μg·kg-1，插管前2 min静注。丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、罗库溴铵0.6～0.8 mg静注诱导。气管插管后机械通气(8～10 mL·kg-1，12～15 次·min-1，维持呼气末CO235～45 mmHg)。R组麻醉维持用瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持续泵注，F组每30 min追加芬太尼2.5 μg·kg-1，丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1持续泵注。手术结束前30 min停止追加芬太尼，准备包扎时停瑞芬太尼和丙泊酚。有自主呼吸后给予阿托品1 mg，新斯的明2 mg拮抗肌松，氟马西尼0.5～1 mg。潮气量恢复到300 mL以上，呼之能睁眼，有吞咽反射时吸痰，拔出气管导管。术后使用静脉麻醉镇痛泵：舒芬太尼50 μg，昂丹司琼16 mg以及地佐辛注射液10 mg与生理盐水配成60 mL，用法2 mL·h-1,术后2、24 h随访，观察麻醉效果。

1.3 监测和采集

麻醉前常规股动脉穿刺置管，连续监测记录股动脉收缩压、舒张压、平均动脉压。2组患者均分别在麻醉诱导前(T1)，诱导后1 min(T2),气管插管后1 min(T3),手术开始10 min(T4)，手术开始20 min(T5),拔管后1 min(T6)6个时间点记录收缩压、舒张压、平均动脉压、心率以及血氧饱和度等。同时立即中心静脉采血，用血糖仪快速检测血糖值，采用去甲肾上腺素(NE)及肾上腺素(E)放射免疫分析盒检测NE和E浓度。

1.4 统计学方法

2 结果

2组患者年龄、体质量、烧伤面积、烧伤时间、术前情况等比较差异无统计学意义。丙泊酚的用量比较差异无统计学意义(P=0.39)。麻醉和手术期间无严重事件发生，无心电图异常等表现。2组患者的麻醉时间比较相似，但苏醒时间瑞芬太尼组较芬太尼组明显缩短：手术结束至患者睁眼时间以及拔管时间瑞芬太尼组(6.43±2.637，10.29±3.147)相比芬太尼组(10±3.347，15.33±3.204 )差异有统计学意义(P<0.01)。

表1 2组各时点各项指标的比较 n=26,±s

aP<0.05组内与基础值T1比较；*P<0.05与F组同时间点比较。1 mmHg=0.133 kPa。

2.1 对MAP的影响

2组MAP诱导后都出现明显下降且R组较F组低(P<0.05)，术中都维持在基础值以下。F组苏醒期(T5，T6)出现上升但差异无统计学意义。R组的MAP值整体都较F组低，但组间比较差异均无统计学意义，只有插管后T3与T1比较差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

2.2 对HR的影响

麻醉前的基础心率F组(109.6±10.7)与R组(105.4±10.9)比较差异无统计学意义，麻醉诱导后2组均明显上升(116.9±17.8,115.9±10.9)，与基础心率T1比较差异均有统计学意义(P<0.01)。2组在诱导后心率开始下降，除外F组插管后仍有上升但无统计学意义。R组中，T4、T5与基础值T1比较有明显下降并且差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图1 对MAP的影响

图2 对HR的影响

2.3 对NE和E的影响

R组与F组麻醉诱导前NE值分别是113.1±31.42和113.9±38.78，诱导后R组与F组NE值均低于基础值除外F组T6(119.6±35.15)，但这些改变均无统计学意义(P>0.05)。2组E值基础水平T1比较差异无统计学意义，F组手术过程中E值未发生明显变化，在T4和T5时间点R组的E值明显低于F组(P<0.05)。见图3。

图3 对NE和E的影响

3 讨论

严重烧伤后机体出现高代谢改变，主要表现为体温升高、高血流动力学、蛋白丢失、脂肪溶解、耗氧量增加、免疫抑制等，从而导致发病率和死亡率增加。血浆中增加的儿茶酚胺、胰高血糖素和皮质醇等是被认为引起该反应以及随后一系列反应的起始因素[3]。严重烧伤后尿NE、E和皮质醇立即显著增加，在烧伤后早期阶段NE增加10倍，E水平增加4～5倍，尿皮质醇水平增加8～10倍。正常情况下，机体通过负反馈调节来控制，严重烧伤后机体的这种保护调节被破坏，从而引起应激激素显著增加[4]。对于烧伤患者而言，早期削痂手术既是一个接受治疗的过程，同时也是一个遭受创伤的过程,手术及麻醉会导致更强烈的应激反应，降低烧伤患者手术中应激反应对患者的预后有很大益处。

本实验观察到手术开始后2组心率均下降，但诱导后心率出现明显升高，这与之前大量的研究结果均不一致，可能是之前的研究对象都是容量正常的患者，而本实验采用的烧伤患者是容量不足的。诱导后引起的心率增快而平均动脉压下降，儿茶酚胺分泌并不增加，考虑不是应激反应增强，而是血管扩张引起回心血量不足引起的。

本研究E值水平在T4和T5时间点R组的E值明显低于F组(P<0.05)，R组的MAP值整体都较F组低，表明瑞芬太尼可通过抑制交感神经释放肾上腺素，达到抑制心血管反应效应，控制性降压作用。R组与F组麻醉诱导前NE值分别是113.1±31.42和113.9±38.78，诱导后2组NE值均低于基础值除外F组T6(119.6±35.15)，但这些改变均无统计学意义(P>0.05)。手术过程中去甲肾上腺素的释放与创伤程度密切相关，创伤部位通过传入信号如疼痛或激素调节等刺激中枢的去甲肾上腺素激活系统。而循环中肾上腺素的改变反映的是肾脏髓质的活性。

阿片类药物一直被认为具有剂量依赖性的抑制交感神经活性作用，研究证实瑞芬太尼具有降低血压和心率作用，作用明显强于其他阿片类药物[5-6]。本实验2组去甲肾上腺素水平无明显差别，说明瑞芬太尼对血压和心率的作用并不是完全通过抑制交感神经作用的。为保证烧伤患者全身各器官的血流灌注，术中未实施标准的控制性降压。因而，不排除使用剂量不足而影响儿茶酚胺水平分析的可能。

4 结论

与芬太尼相比较，瑞芬太尼麻醉对烧伤患者削痂手术效果更好,可以有效地抑制手术中应激反应,血流动力学更平稳，使麻醉药物与血压控制融为一体，方法简便、效果确切、安全可靠。

[1] Jeschke M G,Chinkes D L,Finnerty C C,et al.Pathophysiologic response to severe burn injury[J].Ann Surg,2008,248:387-401.

[2] Myre K,Raeder J,Rostrup M,et al.Catecholamine release during laparoscopic fundoplication with high and low doses of remifentanil[J].Acta Anaesthesiol Scand,2003,47:267-273.

[3] Adams H A,Piepenbrock S.Endocrine stress response and inflammatory activation during CABG surgery.a randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent fentanyl[J].Eur J Anaesthesiol,2008,25(4):326-335.

[4] Norbury W B,Herndon D N,Branski L K,et al.Urinary cortisol and catecho-lamine excretion after burn injury in children[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(4):1270-1275.

[5] Bache S,Stendell L,Olsen N V,et al.Problems in obtaining sufficient anaesthesia with propofol and remifentanil: three cases,a test infusion,and a review[J].Br J Anaesth,2013,110(5):741-746.

[6] Stroumpos C,Manolaraki M,Paspatis G A,et al.Remifentanil,a different opioid:potential clinical applications and safety aspects[J].Expert Opin Drug Saf,2010,9(2):355-364.

(责任编辑：刘大仁)

2015-03-08

江西省科技厅科技成果推广项目(20112BBI90020)

雷恩骏，副教授，副主任医师，leienjun@126.com。

R614.2+4

A

1009-8194(2015)05-0030-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.05.013