Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术空肠前唇与肝面吻合应用价值研究

卫常委 李艳丽

Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术空肠前唇与肝面吻合应用价值研究

卫常委 李艳丽

目的 研究Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术空肠前唇与肝面吻合应用价值。方法 46例根治性Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术的患者, 按照数字法分为对照组和观察组, 各23例, 对照组接受肝门肠吻合术(Kasai术)式行胆肠内引流手术, 观察组采用空肠前唇与肝面吻合之后, 于吻合口就近处空肠内部安置引流管。对比两组患者并发症发生率。结果 对照组并发症发生率为60.87%, 观察组为8.70%, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。结论 Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术后, 采用空肠前唇与肝面吻合方法安全可靠、简单实用, 具有临床使用和推广价值。

空肠前唇；Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌；肝面吻合

Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌手术治疗需要切除的范围很大, 术中风险较高, 造成的创伤也比较大, 术后很可能导致患者出现肝功能衰竭情况, 若进行肝4段和5段切除之后肝内胆管和空肠吻合操作存在一定的困难, 也容易发生胆漏或者吻合部位狭窄等并发症；也正是因为胆肠吻合困难性较大, 迫使少数患者不得不放弃根治性切除术而演变成Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌［1,2］。本文选取本院肝胆胰外科收治的46例行根治性Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术患者作为研究对象, 现将具体的研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月～2014年6月本院肝胆胰外科收治的46例行根治性Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术患者作为研究对象, 其中男23例, 女23例, 年龄46～78岁, 平均年龄(66.5±4.2)岁；经病理诊断低分化腺癌20例, 中分化腺癌12例, 高分化腺癌10例, 未分化腺癌2例, 胆管鳞状细胞癌2例；全部患者中出现肝门淋巴转移5例, 肿瘤细胞浸润局部神经12例。将其按照数字法分为对照组和观察组,各23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2. 1 对照组接受Kasai术式行胆肠内引流手术, 具体操作步骤：患者开腹之后需要进行全面检查, 以便确定是否可以进行局部切除, 选择好正确的手术部位之后, 进行根治性切除术, 在切断的多支肝内胆管安置长度约为5～10 cm的硅胶管, 并将其缝合固定在胆管壁上。根据Roux-en-Y设计原理,将已经切断的远端空肠字结肠后提至肝门, 在肠端进行侧面吻合。自后壁开始吻合, 同时使用无损伤线对肝内胆管开口后壁、肝动脉鞘以及门静脉前臂、残留肿瘤组织和空肠口后壁进行全层连续缝合, 将已经放置胆管的硅胶管尾部放入空肠之内, 采用小圆针1号线在肝脏面和空肠前臂进行全层间断缝合。在吻合口下方距离40 cm的位置作空肠端侧吻合；肝下部位置安置引流, 并逐层开腹, 术后按照腹部手术进行常规处理, 并给予抗感染治疗, 持续胃肠减压3～4 d左右, 待患者逐渐恢复饮食之后, 肝下引流管术后可根据实际引流情况将其拔除。

1.2. 2 观察组采用空肠前唇与肝面吻合之后, 于吻合口就近处空肠内部安置引流管。具体操作步骤：在切断肝内胆管同时, 采用1号丝线进行标记, 以方便和肠管吻合。在空肠屈氏韧带约15 cm的位置将空肠切断, 首先进行远端缝合,进而采用荷包缝合, 经过结肠后-胃后-小网膜直至肝内胆管吻合的位置。将系膜对侧空肠管壁以纵行模式切开, 并在空肠后唇和肝内胆管后壁进行逐一吻合。部分肝4段、5段切除患者进行特殊处理。在吻合口附近的空肠内部放置已经剪好3～4个侧孔的16号硅胶导尿管, 在吻合口约15 cm的空肠位置戳孔并将导尿管引出, 进而将其肠壁深埋在5 cm左右隧道处。使用小圆针1号丝线在肝脏面进针缝合, 待小圆针牵出之后以止血为目的进行结扎, 为避免撕裂肝脏不可过紧,使用一根线重新将小圆针穿引起来, 在空肠前唇黏膜层位置进针并在浆肌层出针常规打结。在开腹之前, 采用生物蛋白对肝肠吻合口周围进行喷洒。

1.3 观察指标 治疗后4周左右对两组患者的并发症进行观察, 并进行记录和比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差±s)表示, 采用t检验；计数资料用率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组的并发症发生率为60.87%, 观察组为8.70%, 两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较［n(%)］

3 讨论

本组实验中, 观察组患者接受的是空肠前唇与肝面吻合,在一定程度上避免了空肠前唇和胆管前臂之间进行吻合时存在的棘手问题, 吻合过程中, 对胆薄壁管并不延长游离的时间, 减少了诱发胆管切缘缺血性坏死的发生率, 并节省了时间, 降低了吻合口狭窄或胆漏等并发症的发生率。整个手术过程中, 考虑到肝胆管减压之后管径会变细, 所以使用了1号丝线对切断的肝内胆管作出标记, 为肠管后壁吻合提供了便利。术后在吻合口附近的空肠内部放置已经剪好3～4个侧孔的16号硅胶导尿管, 在吻合口约15 cm的空肠位置戳孔并将导尿管引出, 进而将其肠壁深埋在5 cm左右隧道处。使用小圆针1号丝线在肝脏面进针缝合, 待小圆针牵出之后以止血为目的进行结扎, 为避免撕裂肝脏不可过紧, 使用一根线重新将小圆针穿引起来, 在空肠前唇黏膜层位置进针并在浆肌层出针常规打结。在开腹之前, 采用生物蛋白对肝肠吻合口周围进行喷洒, 其目的是避免针眼处发生活动性出血情况。而接受Kasai术式行胆肠内引流手术的对照组患者, 虽然也取得了一定的治疗效果, 但是术后并发症发生率为60.87%明显高于观察组的 8.70%(P＜0.05)。

综上所述, Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术后, 采用空肠前唇与肝面吻合方法安全可靠, 简单实用, 具有积极的临床使用和推广价值。

［1］ 杜希臣, 金星林. Ⅲ、Ⅳ型肝门胆管癌切除术空肠前唇与肝面吻合应用价值研究. 中国实用外科杂志, 2013, 23(4):307-308.

［2］ 徐志远, 郭剑民, 周立新, 等. 肝管汇合变异在肝门胆管癌手术中的价值. 中国肿瘤临床, 2013, 13(10):725-728.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.34.051

2015-05-06］

472000 河南省三门峡市中心医院, 河南科技大学附属三门峡市中心医院