脑脊液置换术联合鞘内注射尿激酶、地塞米松治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察

曹兴念

脑脊液置换术联合鞘内注射尿激酶、地塞米松治疗蛛网膜下腔出血的疗效观察

曹兴念

目的 观察脑脊液置换术联合鞘内注射尿激酶、地塞米松治疗蛛网膜下腔出血(SAH)患者头痛症状缓解及病情转归情况。方法 86例原发性蛛网膜下腔出血患者, 随机分为对照组(42例)和治疗组(44例)。所有病例均给予降颅压、镇痛、防治并发症等常规药物治疗, 治疗组另行脑脊液置换术联合鞘内注射尿激酶、地塞米松。比较两组的治疗效果。结果 对照组治疗有效率为76.2%, 而治疗组有效率为93.2%, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 腰椎穿刺脑脊液置换术联合尿激酶、地塞米松鞘内注射用于治疗SAH后头痛和并发症疗效显著, 值得在临床上推广应用。

蛛网膜下腔出血；脑脊液置换术；尿激酶；地塞米松

本院2011年2月～2013年11月对44例蛛网膜下腔出血患者采用脑脊液置换术联合鞘内注射尿激酶、地塞米松治疗, 对患者头痛缓解及防止并发症的发生取得了较好疗效,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 86例蛛网膜下腔出血患者均为本院住院患者, 均经头颅CT检查及脑脊液检查证实。随机分为两组：治疗组44例, 女23例, 男21例, 年龄26～68岁, 平均年龄(34.0±9.6)岁, 起病时间2 h～7 d, 其中头痛40例, 脑膜刺激征阳性36例, 意识障碍8例。对照组42例, 女22例,男20例, 年龄25～70岁, 平均年龄(33.0±12.2)岁, 起病时间1 h～7 d, 其中头痛38例, 脑膜刺激征阳性34例, 意识障碍7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 对照组：内科保守治疗如绝对卧床休息、脱水降颅压、止痛、尼膜同防止脑血管痉挛及再出血等并发症。治疗组：在前述内科保守治疗基础之上, 行脑脊液置换术联合鞘内注射尿激酶、地塞米松治疗。具体方法：腰椎穿刺成功并测压力之后, 随即用空针缓慢抽出血性脑脊液10 ml。然后在蛛网膜下腔缓慢注入生理盐水10 ml, 停留1 min左右。如前述重复6次, 最后再抽出10 ml, 先后分别将尿激酶3000 U和生理盐水共计5 ml、地塞米松5 mg和生理盐水共计5 ml缓慢注入蛛网膜下腔内, 术毕。置换过程中注意观察患者生命体征、意识水平及瞳孔变化。

1.3 疗效判断标准 根据Hunt和Hess分级法［1］, 按蛛网膜下腔出血患者2周内头痛、脑膜刺激征、脑脊液、瘫痪及脑血管痉挛等的好转情况。分为：痊愈：临床症状及体征均消失；好转：遗留部分临床症状及体征；无效：临床症状及体征无改善或恶化；死亡。有效率=(痊愈+好转)/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

对照组治疗有效率为76.2%, 治疗组有效率为93.2%, 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗后头痛缓解疗效比较［n(%), %］

3 讨论

SAH主要为畸形动脉破裂后血液进入蛛网膜下腔, 继而引起如下后果：①血性脑脊液及随后的化学性脑膜炎引起颅内压力升高, 导致头痛和脑膜刺激征, 严重者脑疝形成。②血红细胞崩解产物氧合血红蛋白及血小板释放大量的5-羟色胺(5-HT)、内皮素、缓激肽等多种活性物质导致脑血管痉挛。③血液在颅底或脑室发生凝固, 造成急性梗阻性脑积水［2］。通过脑脊液置换术治疗可以减少血液及炎症介质对脑血管及脑膜的刺激, 达到减轻症状及体征的目的。鞘内注射小剂量尿激酶可促进脑脊液循环通路内积血、血块溶解, 随脑脊液置换而流出, 又不会增加再出血的风险。脑脊液循环为排出性, 对于周围包绕血凝块的已闭塞的血管断端, 小剂量尿激酶是不能溶开的, 对于未破裂的动脉瘤更不能溶开［3］。同时地塞米松具有抗炎、抗过敏和稳定细胞膜的作用, 能减轻机体对各种刺激所致的病理反应, 减少炎症渗出［4］。从而使SAH患者的头痛持续时间明显缩短, 脑血管痉挛发生率大大降低。蛛网膜下腔出血12 h后脑脊液出现黄变［1］, 一般认为红细胞的破坏应该发生在起病12 h之前。氧合血红蛋白15 d左右几乎完全转化为高铁血红蛋白而失去血管痉挛介导作用［5］, 2～3周后脑脊液黄变现象消失。因此, 越早进行脑脊液置换术效果越好, 特别是在红细胞及血小板尚未崩解之前, 既起病12 h之前是最佳时机,而病程3周后其价值将十分有限。每次置换多少脑脊液目前尚无统一意见, 理论上讲：1次置换量愈大, 祛除血管活性物质越多, 效果就越好。目前推荐1次置换的脑脊液量约20～40 ml。亦有建议1次置换40～60 ml, 但最好不要超过70 ml［6］。脑脊液置换次数取决于患者病情严重程度, 多数患者2次置换术后头痛等症状、脑膜刺激征及血性脑脊液会明显减轻, 如果3～5次置换术后脑脊液仍呈血性, 则提示患者发生再出血的可能性极大, 应复查头颅CT, 并建议患者尽早接受手术或PCI治疗。

总之, 对于不愿手术或经济不允许的SAH患者、以及无条件进行SAH造影或开展PCI及手术的医疗单位, 此项技术能改善SAH患者的症状及体征, 并且是一项安全、有效的技术, 值得广大基层医疗单位推广和学习。

［1］ 吴江.神经病学.北京:人民卫生出版社, 2005:175-179.

［2］ 王维治.神经病学.第4版.北京:人民卫生出版社, 2001: 148-154.

［3］ 张晓华, 吴责兴, 张屏, 等.不等量脑脊液置换并鞘内注射尿激酶治疗蛛网膜下腔出血235例临床研究.中风与神经疾病杂志, 2004, 21(1):62.

［4］ 张爱知, 马伴吟, 张灵恩, 等.实用药物手册.第4版.上海:上海科学技术出版社, 1995:664-668.

［5］ 韩仲岩, 丛志强, 唐盛盂.神经病治疗学.上海:上海科学技术出版社, 1993:64.

［6］ 李达翠.脑脊液置换术治疗蛛网膜下腔出血疗效观察.陕西医学杂志, 2007, 36(10)：1358-1360.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.097

2015-03-12］

264200 解放军404医院神经内科