血肿微创穿刺术在抢救急性硬膜下血肿合并脑疝患者中的临床应用效果

许奕聪 林运全 王能强 郑泽洲

血肿微创穿刺术在抢救急性硬膜下血肿合并脑疝患者中的临床应用效果

许奕聪 林运全 王能强 郑泽洲

目的 研究分析血肿微创穿刺术在抢救急性硬膜下血肿合并脑疝患者中的临床应用效果。方法 回顾性分析急性硬膜下血肿合并脑疝患者资料, 其中进行血肿微创穿刺术后再进行开颅手术的39例患者归为血肿穿刺组, 未进行血肿微创穿刺术而直接进行开颅手术的45例患者归为常规手术组, 分别记录并比较两组患者手术治疗情况、开颅术前格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分及住院时间。结果 血肿穿刺组预后情况明显优于常规手术组(P＜0.05)；并且血肿穿刺组开颅术前GCS评分及住院时间明显优于常规手术组, 差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 开颅手术前行血肿微创穿刺术能够快速解除或缓解脑疝, 降低急性硬膜下血肿合并脑疝患者的死亡率, 缩短术后康复时间, 值得临床推广。

血肿微创穿刺术；急性硬膜下血肿合并脑疝；临床效果

急性硬膜下血肿是指颅脑外伤后3 d内, 由于脑挫裂伤皮层血管破裂出血, 导致血液积聚在硬膜下腔部位。患者伴有颅脑内压增高、脑组织灌注压低于正常值, 造成患者出现脑组织缺氧, 血液回流量减少, 导致预后较差［1,2］。其中急性硬膜下血肿合并脑疝是最危急疾病之一, 具有病情重、发展快、致残率高和死亡率高的特点, 其手术抢救时间十分紧急。现代临床应用标准外伤大骨瓣开颅手术抢救急性硬膜下血肿合并脑疝的患者, 但是因为开颅手术需要在手术室进行,从急诊接诊患者明确诊断后到完善术前准备送入手术室做好麻醉开始手术, 时间约1.5～2.0 h, 影响手术抢救时间［3,4］。作者采用明确诊断后即在急诊科予血肿微创穿刺术再送手术室开颅的方法抢救急性硬膜下血肿合并脑疝患者, 节约了时间,临床效果显著, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料 回顾性分析本院2011年2月～2014年2月诊断并治疗的急性硬膜下血肿合并脑疝患者资料, 其中进行血肿微创穿刺术后再进行标准外伤大骨瓣开颅手术的39例患者归为血肿穿刺组, 未进行血肿微创穿刺术而直接进行标准外伤大骨瓣开颅手术的45例患者归为常规手术组, 其中血肿穿刺组男27例, 女12例, 年龄最大76岁, 最小15岁,平均年龄(45.1±15.1)岁, 急诊科血肿微创穿刺术前一侧瞳孔散大30例, 双侧瞳孔散大9例；常规手术组男32例, 女13例, 年龄最大75岁, 最小17岁, 平均年龄(47.6±11.2)岁,在急诊科一侧瞳孔散大34例, 双侧瞳孔散大11例, 到手术室开颅术前一侧瞳孔散大26例, 双侧瞳孔散大19例。两组患者均为急性硬膜下血肿量在50 ml以上, 合并脑挫裂伤。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常规手术组 在手术室采用标准外伤大骨瓣开颅手术切口, 割开颅骨, 剪开硬膜, 清除血肿及坏死脑组织, 止血后采用脑膜补片扩充硬脑膜, 去除颅骨, 缝合头皮。

1.2.2 血肿穿刺组 在急诊科根据CT找到血肿最厚部位,确定穿刺点, 以YL-1型颅脑穿刺针(北京万福特科技有限公司生产)进行血肿微创穿刺后, 利用注射器将血液及部分小血块排出, 接引流袋, 之后按照常规手术组手术步骤进行开颅手术, 在开颅前拔除穿刺针。

分别记录并比较两组术后瞳孔回缩情况、住院时间、6个月～1年的预后情况。

1.3 疗效评定标准 采用GCS评分表对两组患者开颅手术前进行GCS评分；并对两组患者预后情况根据格拉斯哥预后评分(GOS)进行评定, GOS 4～5分为预后良好, GOS 2～3分为预后不良, GOS 1分为死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS15.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；单向有序计数资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后瞳孔变化情况 血肿穿刺组：急诊科一侧瞳孔散大30例中, 血肿微创穿刺术后缩小23例, 无变化7例, 开颅术后保持缩小26例, 无变化2例, 双侧瞳孔散大2例；急诊科双侧瞳孔散大9例中, 血肿微创穿刺术后双侧均缩小的1例, 一侧缩小另一侧无变化的5例, 双侧均无变化的3例, 开颅术后双侧均缩小的4例, 一侧缩小另一侧无变化的2例, 双侧均无变化的3例。

常规手术组：开颅术前一侧瞳孔散大26例中, 术后瞳孔缩小的16例, 无变化的5例, 双侧瞳孔散大的5例；开颅术前双侧瞳孔散大19例中, 术后双侧均缩小的3例, 一侧缩小另一侧无变化的7例, 双侧均无变化的9例。

2.2 两组患者术后6个月～1年的预后情况比较 血肿穿刺组预后情况明显优于常规手术组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 开颅术前GCS评分及住院时间比较 比较两组患者行标准外伤大骨瓣开颅手术前GCS评分及住院时间 血肿穿刺组开颅术前GCS评分及住院时间明显短于常规手术组, 差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者预后情况比较［n(%)］

表2 开颅术前GCS评分及住院时间比较( x-±s)

3 讨论

在颅脑损伤继发损害中, 硬膜下血肿极为常见, 根据出血来源不同, 硬膜下血肿分为单纯型与复合型：单纯型为桥静脉断裂所致, 出血较缓慢, 脑原发伤轻, 预后较好；复合型属于脑挫裂伤的继发损害, 病情较重, 发展较快, 有时硬膜下血肿和脑内血肿融合, 颅内压力急剧增高, 短时间内即可形成脑疝［5-7］。急性硬膜下血肿属于复合型, 因起病急,进展快, 很多时候患者送到医院时已经发生脑疝, 如不及时治疗严重情况会造成患者出现死亡。当这种情况发生时应马上对患者进行争分夺秒的抢救, 尽量降低患者死亡率［8］。

现代临床应用标准外伤大骨瓣开颅治疗外伤后急性硬膜下血肿合并脑疝的患者的作用已得到大多数医学专家肯定, 为广大医院所采用。但是对于治疗急性大量硬膜下血肿合并脑疝的患者, 死亡率仍较高, 引起患者死亡的主要原因是因为长时间持续脑疝造成患者脑干细胞死亡以及功能丧失或者障碍［9］。因此, 受伤后如何能够及时清除硬膜下血肿、 解除患者脑疝情况是救治患者生命的关键。但是应用传统开颅手术需要进行一系列术前准备及全身麻醉等措施, 一般来说, 从明确诊断到手术开颅显露血肿, 最快时间也在1.5～2.0 h, 造成较长时间的等待, 导致患者脑疝时间过长, 手术后仍难挽救患者生命或者给患者带来严重后果以及并发症情况［10］。

血肿微创穿刺手术是利用YL-1型颅脑穿刺针进行颅脑穿刺的一种手术, 具有操作简单、方便、安全、受环境条件限制少等特点。作为一种急救手段, 在急诊科时即可以根据头颅CT扫描定位患者血肿部位, 在床边对患者进行硬膜下血肿微创穿刺引流血液, 及时缓解患者颅内压增高, 解除或减轻血肿压迫所致的脑疝, 而完成这个过程仅需要数分钟,从而为进一步做开颅手术赢得充分时间, 也创造了术后患者恢复正常情况的必要条件。 但是由于 YL-1型颅脑穿刺针没有止血功效, 而且硬膜下血肿不能全部清除, 所以这种手术一种急救方法, 要解除患者硬膜下血肿合并脑疝情况还需要进行传统开颅手术。

在本院2011年2月～2014年2月诊断并治疗的急性硬膜下血肿合并脑疝患者中, 进行血肿微创穿刺术后再进行开颅手术的39例患者归为血肿穿刺组, 未进行血肿微创穿刺术而直接进行开颅手术的45例患者归为常规手术组, 比较分析了两组患者手术治疗情况、开颅术前GCS评分及住院时间, 结果发现：血肿穿刺组死亡率为23.08%, 常规手术组死亡率为42.22%, 血肿穿刺组死亡率明显低于常规手术组；并且血肿穿刺组开颅术前GCS评分及住院时间明显优于常规手术组, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。

综上所述, 开颅手术前行血肿微创穿刺术能够快速解除或缓解脑疝, 降低急性硬膜下血肿合并脑疝患者的死亡率,缩短术后康复时间, 值得临床推广。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.14.036

2015-04-15］

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