附加锁定钢板治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后非感染性骨不愈合36 例

罗开富，聂正全，舒启伦，罗杰，吕波

(1.四川省雅安市骨科医院，天全县中医医院，四川 雅安 625500；2.四川省人民医院，四川 成都 610000)

短 篇

附加锁定钢板治疗股骨干骨折髓内钉内固定术后非感染性骨不愈合36 例

罗开富1，聂正全1，舒启伦1，罗杰1，吕波2

(1.四川省雅安市骨科医院，天全县中医医院，四川 雅安 625500；2.四川省人民医院，四川 成都 610000)

股骨干骨折是临床上较多见的骨折，损伤机制多样化，损伤能量大，骨折周围软组织损伤常常较重，种种原因使股骨干骨折内固定术后常有骨折不愈合发生。就目前骨科内固定的最新也是多数医生的共识：股骨交锁髓内钉治疗没有感染征象的股骨干骨折成为了第一首选方案。股骨交锁髓内钉与股骨钢板内固定相比，由于股骨交锁髓内钉是中心固定，属于相对稳定性，随着复位与内固定技术的提高，股骨干骨折内固定失效率明显降低，但因各种原因导致股骨干骨折交锁髓内钉内固定术后骨不愈合时有发生，较早期的文献报道不愈合率高达11.6%[1]。骨不愈合患者因伤肢疼痛和无力的困扰，无法正常生活。在交锁髓内钉内固定术后骨不愈合的病例中，以肥大型骨不愈合多见，再总结目前对于股骨干骨折髓内钉治疗后肥大型骨不愈合的治疗方案有两种；a)更换髓内钉，选用更粗的髓内钉以获得更好的稳定性。b)取出髓内钉改用钢板固定并植骨治疗。两种方案都有较高的成功率，但两种方案创伤均较大，仍有失败病例，而且创伤大容易出现骨感染，对患者影响较大。我科对2010年1月至2014年7月收治并获得随访的36 例股骨干骨折交锁髓内钉内固定术后发生肥大型骨折不愈合病例仔细分析后，均采用不取除原有髓内钉，微创闭合插入锁定钢板的方案，经过一年左右的观察，骨折均获得愈合。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析雅安市骨科医院在2010年1月至2014年7月，采用附加侧方锁定钢板治疗股骨干骨折髓钉内固定术后肥大型骨不愈合的患者36 例，男 22 例，女14 例；年龄28～68 岁，平均年龄44 岁；交通事故20 例，摔伤11 例，坠落伤5 例。闭合骨折28 例，AO分型，A型19 例，B型9 例；14 例轻度软组织挫伤，4 例重度软组织挫伤，10 例皮肤正常。开放骨折8 例，GustiloⅠ型4 例，GustiloⅡ型4 例。首次手术情况：切开复位18 例，其中AO分型A型骨折4 例，B型骨折6 例，GustiloⅠ型4 例，GustiloⅡ型4 例；患者再次手术指证为髓内钉固定后4个月，X线表现无骨生长迹象，局部有压痛，包括延期愈合病例。

病例纳入标准：患者符合骨折不愈合的诊断标准[2]，即骨折治疗后6～8个月骨折断端有疼痛、异常活动；连续3个月X线片示断端骨痂极少或无骨痂，骨折断端硬化、萎缩，髓腔封闭，断端间可见明显间隙；部分患者的X线片示骨折愈合前内固定物断裂或松动，预期无法愈合者。骨折不愈合按Weber-Cech分类属于肥大型。 病例排除标准：萎缩型骨不愈合，有感染征象骨不愈合。

1.2 治疗方法 均采用微创锁定钢板(直板或Liss板)，骨折处不作任何处理。原髓内钉不作任何处理，如遇到锁钉妨碍锁定板的放置，可以取出所妨碍的锁钉。锁定板不一定与股骨贴合。锁定钉的放置：每一端有3～4颗，能双皮质固定尽量双皮质固定，不能则最好4枚单皮质固定，近骨折处一定要有锁定钉固定。术后第1天即可鼓励患者下床活动和功能锻炼。术后每隔3个月复查X线片，直至骨折愈合。

2 结 果

所有患者术后下床活动均无术前疼痛无力等骨不愈合的症状，随访期间均无感染、内固定物松动及断裂等并发症发生，邻近关节活动度较术前无减少。36 例患者均获得随访，所有患者术后第2天下床锻炼，随访时间3、6、12个月复查X线片，3～12个月骨折全部愈合，术后2年取处内固定物。典型病例影像学资料见图1～4。

图1 股骨干骨折内固定术后2年X线片示骨不愈合

3 讨 论

3.1 股骨干髓内钉固定后肥大型骨折不愈合的原因 导致股骨干骨折髓内钉内固定术后骨折不愈合的原因虽多，但主要原因有三点：一是损伤，分为外伤和手术操作，外伤我们无法干预，手术操作随着医生的学习和器械的改进，手术引起的损伤越来越小。二是内固定物髓内钉相对稳定的特点引起，当髓内钉与骨髓腔不匹配、或骨质缺损，骨折处不在髓腔狭窄处，均可造成骨折断端存在侧向的不稳定。三是康复，术后康复锻炼不配合导致骨质疏松严重更增加了骨不愈合的可能。我院临床上遇到的股骨干骨折髓钉内固定术后肥大型骨不愈合的患者，多属于因侧向不稳定引起的肥大型骨不愈合，萎缩型骨不愈合少见。我们认为不愈合的主要原因为髓内钉固定的缺点侧方不稳定造成。

图2 附加钢板固定术后X线片示骨折端固定稳定

图3 附加钢板固定术后8个月X线片示骨折愈合

图4 内固定术后X线片示骨折愈合

3.2 不取出原有髓内钉而直接加侧方锁定钢板的理论探讨 交锁髓内钉和钢板在固定力学上各有特点，交锁髓内钉的优势是属中心固定，所受的弯曲应力几乎为零，骨折端均匀承受轴向压力，它主要依靠髓腔内钉与骨髓腔的匹配来获得

骨折端端的稳定，远近端均有锁钉防止骨折端重叠、旋转，固定相对坚强，它是一种弹性固定，相对稳定，既能维持一定的强度，又能保持骨折愈合所需的生理压力，刺激骨痴生长，符合弹性固定骨折固定理念，临床上运用广泛[3]；劣势为对抗扭转、剪切等应力效果不佳，表现为侧方不稳定。锁定钢板属偏心固定，优势是对抗扭转、剪切等应力较好，劣势为所受弯曲应力、轴向应力大。锁定钢板与髓内钉结合可以使两种内固定物的优缺点接合互补，为骨折愈合提供更好的力学稳定性。锁定钢板固定原理不像普通钢板和骨之间产生压力摩擦力固定，而是以螺钉直接与接骨板的螺孔相锚合而达到固定目的，锁定钢板的固定对骨及骨膜影响较小，对骨折端的血供无影响，附加锁定钢板固定既保证了骨折端的稳定性，又不影响骨与软组织的血运，为骨折的愈合创造条件。并且骨不愈合患者由于患肢长期疼痛无力导致活动量少产生不同程度的废用性骨质疏松，选择锁定钢板可以避免因骨质疏松至固定失效的可能。本方案直接附加锁定钢板准确的解决了股骨干髓内钉固定后肥大型骨折不愈合的问题，控制骨折端旋转及侧方不稳定，原有髓内钉仍起固定主要作用，骨折端稳定后可以使骨折端间纤维软骨钙化，最终使骨不愈合部位的骨骼桥接和塑形[4]。骨折端稳定后骨折端的不稳消失，疼痛基本缓解，术后伤肢疼痛无力症状明显缓解，伤肢功能锻炼加强，骨质疏松得以纠正，促进了骨折愈合。

手术时应查询原髓内钉材质，锁定钢板材质必须与髓内材质一致，否则容易导致电解反应，可对骨折处及周围软组织造成不利影响[5]。综上所述，采用微创侧方锁定钢板治疗股骨干骨折髓钉内固定术后肥大型骨不愈合直接解决了侧方不稳定的问题，从而使骨折愈合，是一种精准的治疗方法，为临床治疗提供了一种更加可靠的方法。

[1]李衡，张奉琪，任栋，等.股骨干干骨折带锁髓钉固定术后骨折不愈合的治疗[J].中华骨科杂志，2005，25(8)：476-480.

[2]Rodriguez-Merehan EC，Forriol F.Nonunion：general principlesAnd xperimental ata[J].Clin Orthop Relat Res，2004(419)：4-12.

[3]王秋银，高堪达，高伟，等.下肢髓内钉术后肥大型骨不连的对策：内植骨结合阻挡钉技术[J].中国矫形外科杂志，2008，16(14)：1045-1047

[4]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：749-758.

[5]Khan SA，Shamshery P，Gupta V，etal.Locking compression plate in long standing clavicular nonunionswith poor bone stock[J].J Trauma，2008，64(2)：439-441.

2015-05-26

罗开富(1974- )，男，副主任医师，四川省雅安市骨科医院，天全县中医医院，625500。