后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台骨折中后柱骨折的疗效

马治国，娄宏亮，黄鑫，连霄飞，陈少鹏，刘世军，索木森，李治国

(1.河北省邯郸市冀中能源峰峰集团有限公司总医院创伤骨二科，河北 邯郸 056200；2.河北省邯郸市冀中能源峰峰集团有限公司总医院神经外一科，河北 邯郸 056200)

后内侧倒“L”形切口入路治疗胫骨平台骨折中后柱骨折的疗效

马治国1，娄宏亮1，黄鑫2，连霄飞1，陈少鹏1，刘世军1，索木森1，李治国1

(1.河北省邯郸市冀中能源峰峰集团有限公司总医院创伤骨二科，河北 邯郸 056200；2.河北省邯郸市冀中能源峰峰集团有限公司总医院神经外一科，河北 邯郸 056200)

目的 探讨后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折的临床疗效。方法 2012年2月至2014年9月采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折10 例，男9 例，女1 例；年龄23～52 岁，平均32 岁。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例单纯后柱骨折无法行Schatzker分型。回顾性分析了并发症、骨折愈合情况及肢体功能评分。结果 术后所有患者均得到10～18个月随访，其中10 例已完全临床愈合。临床愈合时间6～10个月。术后3个月患侧膝关节自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。所有患者术后10个月行美国特种外科医院膝关节评分为78～95分(平均84.2分)。结论 采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折累及后柱骨折经临床应用是一种较好的治疗方法。

倒“L”形切口；胫骨平台骨折；后柱；骨折

随着我国工农业的迅速发展，胫骨平台骨折这种关节内骨折越来越常见，影像学检查上可发现出不同程度的胫骨近端关节面的压缩及移位。临床上目前以手术治疗为主，手术的目的是解剖复位、恢复患肢力线，恢复关节面的平整。在临床工作中常常于影像学检查上可发现胫骨平台后侧出现的骨折。以前应用广泛的传统Schatzker分型方法已无法准确地评估这类骨折的类型及手术治疗方案，而罗从风等提出的胫骨平台骨折“三柱分型”，简单而准确地评估了该种骨折所属的类型及特点，提高了对胫骨后柱骨折的认识，从而可帮助制定较为理想的手术入路及手术内固定方案，提高了患者术后恢复的满意度。我科自2012年2月至2014年9月采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折10 例，术后患者疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组10 例，男9 例，女1 例；年龄23～52 岁，平均32 岁。致伤原因：交通事故伤6 例，摔伤4 例。询问受伤史：患者均自述受伤时患肢存在屈膝体位。所有患者于入院后均行膝关节正侧位X线片检查及CT扫描并三维重建检查。根据X线片检查及CT检查结果，本组患者后柱骨折类型分为：后内侧骨折7 例，后外侧骨折1 例，后内、后外侧同时累及2 例；单纯后柱骨折2 例，后柱并外侧柱骨折3 例，后柱并外侧柱、内侧柱骨折4 例，后柱并内侧柱骨折1 例。按照Schatzker分型，Ⅰ型1 例，Ⅱ型2 例，Ⅳ型1 例，Ⅴ型3 例，Ⅵ型1 例，2 例单纯后柱骨折无法行Schatzker分型。所有患者均为闭合性损伤且均为单侧肢体。

入院后患者均立即行患侧跟骨牵引或将患肢抬高，给予脱水消肿、预防静脉血栓等治疗，待伤后7～16 d患肢肿胀明显减轻出现皮纹后行手术治疗。手术前1日拔出牵引行患侧膝关节MRI检查以了解是否存在半月板及韧带损伤，但术前向患者交待半月板及交叉韧带的损伤于二期行关节镜手术修复，一期手术仅修复骨折。

1.2 手术方法 患者全身麻醉成功后，取健侧卧漂浮体位或俯卧位，取健侧卧漂浮体位便于术中前后翻身，大腿根部上止血带，先将患者向前翻身置于近似俯卧位，选择后内侧倒“L”形切口入路，切口的横行部分位于膝后皮肤皱褶附近，然后沿腓肠肌内侧头弯向远侧，切口长约15～20 cm，于切口内注意保护小隐静脉、腓肠内侧皮神经及腓总神经，隐神经及大隐静脉，切口筋膜下分离后显露腓肠肌内侧头，于腓肠肌内侧头的内侧缘分离后向外侧牵开以保护膝后侧的神经血管束，显露后内侧关节囊、腘肌及比目鱼肌的起点，将腘肌止点处小心切开并切开部分比目鱼肌起点，于骨膜下向外侧剥离钝性分离，用拉钩及骨撬向外侧拉掀起肌肉，显露后侧关节囊，切开关节囊小心剥离，即可显露胫骨平台后内侧及后外侧。直视下查看胫骨平台后侧骨折情况，解剖复位胫骨平台后侧骨折塌陷的关节面及劈裂的后侧骨皮质，直径1.5 mm的克氏针临时固定，透视位置满意，安置3.5 mm系统的锁定钢板或桡骨远端掌侧锁定钢板固定。若存在胫骨平台其他柱骨折则翻身后呈仰卧位后再行前外侧、内侧等手术入路复位骨折固定。常规于后内侧切口旁留置引流管。切断腓肠肌内侧头者术后于屈膝约30°位石膏托固定3周。

1.3 术后处理 术后常规复查X线片以了解骨折复位、下肢力线、胫骨平台后倾角等情况。未行腓肠肌内侧头切断者术后3 d疼痛减轻后即开始逐渐行膝关节自主屈伸练习，行腓肠肌内侧头切断石膏固定者术后3周拆除石膏开始逐渐练习膝关节屈伸功能。手术后在复查X线片显示骨折出现愈合征兆前严禁患者行患肢负重练习。

患者分别于术后1、3、6、10、18个月复查，摄X线片观察骨折复位固定及愈合情况。

2 结 果

术后仅1 例患者出现切口处皮缘坏死，经局部换药后患者切口愈合，其余9 例患者切口全部一期愈合，术后2 例出现小腿内侧麻木感觉减退，经给予服用甲钴胺等营养神经治疗后感觉恢复。术后所有患者均得到10～18个月随访，10 例已完全临床愈合，临床愈合时间6～10个月。术后3个月患侧膝关节自主屈曲100°～125°，自主伸0°～5°。10 例临床愈合者，术后10个月行美国特种外科医院(Hospital for special surgery，HSS)膝关节评分为78～95分(平均84.2分)。10 例术后患者即刻X线片示：胫骨平台内翻角86.2°～87.8°，胫骨平台后倾角10.5°～11.8°。10 例术后10个月X线片示：胫骨平台内翻角86.4°～87.5°，胫骨平台后倾角10.3°～11.6°。典型病例影像学资料见图1～8。

图1 术前CT三维重建示右侧胫骨平台后柱骨折，骨折块位于后内侧

图2 倒“L”形切口入路钢板内固定术后10个月X线片示钢板位置满意，骨折端对位良好

3 讨 论

胫骨平台骨折约占全身骨折1%，多数患肢系受到高能量损伤所致。胫骨平台后侧(柱)骨折系患肢膝关节于屈曲位时受到轴向压应力所致，其在X线片上往往显示不清故而在已往的治疗中被忽略。以前应用广泛的传统Schatzker分型方法是依据X线片结果所作，但对后侧(柱)骨折未给予明确归类。对于胫骨平台后侧(柱)骨折在手术中仅靠前侧间接复位未行有效直接固定者，于后期在膝关节功能锻炼及下地负重过程中可逐渐出现膝关节向后侧半脱位，甚至引起骨折块的移位、内固定的丢失。Barei等[1]学者认为必须正确诊断和定位胫骨平台后侧骨折才能制定出最合理的治疗方案。上海罗从风等[2]依据胫骨平台骨折CT平扫及三维重建结果所提出的胫骨平台骨折三柱分型理论，首次简单而明确的将胫骨平台后侧(柱)骨折进行了归类分析，同时该分型对胫骨平台的手术治疗具有很实用的指导意义。

图3 右侧胫骨平台术前正侧位X线 片示内、外、后三柱均骨折

图4 CT三维重建示骨折块分别位于内侧、外侧、后内侧、后偏外侧柱

图5 倒“L”形切口双钢板螺钉固定术后7 dX线片示骨折 对位良好，钢板位置满意，胫骨平台关节面平整

图6 术后7个月X线片示骨折端对位良好，胫骨平台关节面无塌陷，骨折线消失

图7 患者右小腿上段后内侧倒“L”形切口瘢痕

胫骨平台后柱骨折根据其受伤原理，其骨折块存在向胫骨后侧及胫骨远侧方向的外力，因此该处骨折复位及固定均应对抗此两种方向的外力，因此应用后侧支撑钢板则是一种非常恰当的固定方法。先前学者们提出应用的LC-DCP钢板，其钢板与胫骨后侧面的贴服作用很好的对抗了向后侧移位应力，但其对骨折块压缩应力的对抗则来自于螺钉带动钢板挤压后侧皮质骨折块后的向上涌挤效应。此外当螺钉尖端被拧入胫骨前侧完整的骨皮质后，胫骨前侧完整的骨皮质与支撑钢板钉孔缘共同将螺钉“托住”，此时螺钉也可产生一定的阻抗压应力作用，但如果前侧胫骨近端骨皮质骨折呢？则阻抗骨折块所受的压应力的作用会显著降低。在该部位骨折选用2.7 mm或3.5 mm“T”形锁定加压钢板或直锁定加压钢板。选用该种钢板即可行钢板与胫骨间前后向贴服加压对抗骨折块的向后侧移位应力，近端螺钉与钢板间的锁定结构可更好地对抗后柱骨折块所受的向胫骨远侧方向的应力，类似胫骨平台内外侧钢板近端螺钉的排筏效应，无论胫骨近端前侧骨折块是否存在骨折且螺钉是否已拧入前侧骨皮质中均能对关节面骨折块所受到的压缩应力起到更好地支撑效应。

图8 患者术后7个月患侧膝关节自主屈伸良好

对胫骨平台后柱骨折行手术治疗，手术切口的选择及骨折的显露是手术的关键所在。既往对胫骨平台后柱骨折的显露有后正中入路、后内侧入路、后外侧入路等多种手术切口入路，但每种手术入路都存在其优势及操作的局限性。我科10 例胫骨平台后柱骨折者选用罗从风教授所提出的后内侧倒“L”形切口入路，行该入路有可广泛显露胫骨平台后侧且可避让腘动静脉胫神经等重要血管神经等优点。

我科在采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折手术中及术后总结有如下注意事项：a)手术麻醉方式选用全麻，因全麻时可应用肌松药物，肌肉松弛效果好，便于腓肠肌、腘肌及比目鱼肌向外侧的牵拉显露。俯卧位或漂浮体位时将膝关节轻度屈曲也有助于松弛腓肠肌等肌肉。b)切口时尽量不做皮下组织向两侧游离，直接到筋膜层，切口拐角处呈自然圆钝，切口纵形部分位于胫骨后内侧缘后侧约一横指处。此即可便于显露腓肠肌内侧缘，又便于协助复位可能存在的内侧柱骨折，同时在内侧柱骨折LISS钢板固定做切口时留有一定的富余皮肤，降低内侧皮肤坏死概率。在切口拐角处及切口纵形部分向内侧牵开时以及做内侧切口剥离显露胫骨平台内侧柱时动作注意仔细、轻柔以免损伤小腿内侧隐神经以免出现小腿内侧感觉障碍，本组10 例患者中2 例患者术后出现小腿内侧麻木感觉减退，经给予服用甲钴胺等营养神经治疗后感觉恢复，经术后分析考虑术中隐神经被牵拉所致。c)有时在显露后外侧胫骨平台时腓肠肌内侧头张力高，可沿腓肠肌内侧头内侧远近端充分游离松解后，仍然牵不开阻碍显露可将内侧头处作标记后切断，即可轻松向外牵开肌肉显露。术中分离肌肉要动作轻柔，解剖层次清晰，切勿动作粗暴，对肌肉组织损伤越小则术后发生黏连等的程度越轻，越利于术后患肢功能等恢复。d)胫骨平台后柱骨折与其他柱骨折并存时，应遵循从后到前，从中央到两边的顺序原则进行整复[3]。其一般复位顺序可为复位后柱骨折→复位内侧柱骨折→复位外侧柱。e)胫骨平台后柱骨折并非单一胫骨后侧骨皮质的劈裂，其往往合并后侧关节面的塌陷，术中注意将胫骨后侧劈裂的皮质骨片牵开。将塌陷的后侧关节面参照周围未移位塌陷的关节抬起并略高于周围的正常关节面，于其下植入松质骨颗粒夯实后起支撑作用。其被垫高的关节面在手术后的关节屈伸锻炼时经股骨髁的磨造而逐渐“塌陷”至正常位置[4]。f)后柱骨折固定所使用的支撑钢板在放置前应适当折弯塑形，塑形时为不影响近端锁扣的使用故折弯板时应事先将导向器拧入锁扣中。g)俞光荣等[5]曾于12 例患者术中测量胫前血管分叉在腓骨头最高点下方约4 cm处由腘动脉发出穿骨间膜到小腿前区，故后柱中后外侧部分骨折固定时为放置纵形支持钢板而过度沿后柱中的后外侧部分向远侧剥离极可能伤及腘动脉分叉处，因而在剥离显露时只显露出后外侧骨折块即可，不必过度向远侧剥离，此时选用较大斜度的“T”形锁定加压钢板，钢板横行部分位于后柱中的后外侧骨折部分，钢板纵形部分斜向远端内侧，从而尽量避开了腘动脉分叉处。h)术后患者常规行弹力绷带包扎，即可减轻水肿又可避免产生死腔积血。i)术后早期活动是关节功能恢复的重要环节，术后早期帮助患者适当活动，能改善关节局部血液循环和关节液循环，对防止关节僵硬、黏连、促进关节面恢复平滑都具有积极的作用[6]。但术后过早开始功能锻炼，患者需忍受较剧烈的疼痛且往往不配合。我科10 例患者均系术后5～7 d术处疼痛明显缓解后开始行膝关节功能锻炼，均达到了满意的活动度。j)术后患者功能锻炼时既要注意练习屈膝，更要注意加强练习伸膝功能及直腿抬高股四头肌力量练习，此两者将影响患者下地后行走功能。

胫骨平台骨折中后柱骨折越来越多的引起人们的重视，治疗方法上也存在多种方式。采用后内侧倒“L”形切口入路+支撑钢板治疗胫骨平台骨折中累及后柱骨折经临床应用是一种较好的治疗方法。

[1]Barei DP，O′Mara TJ，Taitsman LA，etal.Frequency and fracture morphology of the posteromedial fragment in bieondylar tibial plateau fracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，22(3)：176-182.

[2]罗从风，陈健，孙辉.胫骨平台后柱骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志，2008，10(9)：804-807.

[3]孙俊，杨柳青，石毕华.改良双切口锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].实用骨科杂志，2012，18(9)：843-845.

[4]东靖明，孙翔，马宝通.前外侧加后内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折[J].中华骨科杂志，2013，15(2)：128-131.

[5]俞光荣，夏江，周家钤，等.经后外侧入路治疗胫骨平台单纯后外侧骨折 [J].中华外科杂志，2010，48(5)：390-392.

[6]杨治涛，葛广勇.锁定钢板治疗复杂胫骨平台骨折的疗效[J].实用骨科杂志，2013，19(4)：368-370.

1008-5572(2015)09-0839-04

R683.42

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2014-12-10

马治国(1977- )，男，副主任医师，冀中能源峰峰集团有限公司总医院创伤骨二科，056200。