环钻术联合可吸收带线铆钉修复半月板前角撕裂21例

陈 鹏，徐 斌，徐洪港，张瀚元，郭瑞鹏

环钻术联合可吸收带线铆钉修复半月板前角撕裂21例

陈 鹏，徐 斌，徐洪港，张瀚元，郭瑞鹏

目的 探讨环钻术联合可吸收带线铆钉修复半月板前角撕裂的临床疗效。方法 回顾性分析2012年8月至2013年12月21例半月板前角撕裂患者临床资料。术前MRI及术中关节镜证实半月板前角撕裂，所有患者均于关节镜下行环钻术联合可吸收带线铆钉修复半月板前角撕裂，术后进一步行康复训练，术前术后利用Lysholm、HSS评分系统评估患者膝关节功能状况。结果 术后所有患者均随访6～9个月，膝关节 Lysholm评分：术前(45.43±6.764)、术后(94.71±3.101)；HSS评分：术前(44.48±4.468)、术后(93.81±2.657)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。应用上述两种评分评定疗效优良率分别为90.47%、85.71%。结论 环钻术联合可吸收带线铆钉是修复半月板前角撕裂的一种有效方法。

环钻术；可吸收带线铆钉；半月板损伤；前角撕裂

随着祖国体育事业的蓬勃发展，因运动带来的膝关节损伤也越来越多。半月板作为膝关节的重要组成部分，对其功能重要性以及缺失后带来并发症的认识得到不断加深[1]，半月板损伤修复技术亦逐渐得到越来越多的重视。关节镜是目前关节微创修复的主要手段，手术具有灵活度大、术式可创新度高等特点，半月板损伤修复目前已出现10余种修复技术，各种技术均在临床上获得一定疗效[2-3]。2012年8月至2013年12月我科收治21例半月板前角撕裂患者，采用环钻术联合可吸收带线铆钉修复，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年8月至2013年12月经安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科诊断并接受环钻术联合可吸收带线铆钉缝合固定半月板前角撕裂患者21例，其中男性12例，女性9例；年龄20～35岁，平均(27.5±3.4)岁；外侧半月板16例，内侧半月板5例；水平裂13例，纵裂8例；均有近期外伤病史(过伸活动、扭伤等)，病程2周～3个月，平均(1.75±0.25)个月。病程中患者表现为伸膝疼痛，膝关节过伸时尤为明显，体格检查膝关节前内或前外侧压痛阳性，过伸、旋内、旋外痛阳性，偶有交锁。术前MRI提示内或外侧半月板前角III°撕裂，术中关节镜证实损伤位于前角红-红区或者红-白区，损伤类型为单纯水平裂、横裂或纵裂。

1.2 手术方法 关节镜探查：全身麻醉，平卧位，患肢系充气式止血带，自膝关节内外侧标准入路置入关节镜设备，适度清理后，探查有无合并韧带损伤、软骨损伤及半月板撕裂的位置、部位、类型。铆钉定位及置入：适度刨削前角与关节囊之间滑膜组织，暴露前角附着胫骨平台面，使用2.0 mm克氏针在套筒导引下于胫骨平台面半月板前角附着缘打孔定位，位置靠近原板胫间冠状韧带，在导引套筒辅助下拧入可吸收带线铆钉，末端完全埋入骨质内，将铆钉缝合线拉出关节腔，根据半月板前角撕裂程度选择铆钉数目。环钻术处理：适度牵拉半月板前角，于前角下方使用1.5 mm克氏针钻孔，孔距间隔约2 mm，深度以见到孔内新鲜血液流出为宜，根据前角撕裂程度决定钻孔数目。缝合：适度刨削前角撕裂缘，使其新鲜化，使用枪钳刺钩携带铆钉缝合线中的一角的一端自前角损伤撕裂口一边贯穿并将线头拉出关节腔，再携带缝合线另一端贯穿损伤撕裂口对边并将线头拉出关节腔，缝线间距约6 mm，关节腔外打结，利用推结器将线结推至关节内，收紧线结，闭合前角损伤撕裂口，重复4个线结，避免线结松开；利用另一角缝合线相同步骤缝合部分前方关节囊及髌前脂肪组织，完成前角与前方组织间的水平接洽；同样方法完成剩余铆钉缝合，术毕，屈伸膝关节，半月板前角固定牢固，伸直状态无撞击，前角与前方组织充分接洽，缝合切口，弹力绷带包扎。

1.3 术后康复 术后2周内支具固定保护，膝关节活动范围不超过30°，加强直腿抬高、股四头肌主动收缩、踝泵等锻炼，2周后逐渐增加屈曲角度，4周内屈曲至90°，同时避免患肢负重，2个月内屈曲至少120°，2个月后逐渐正常行走，0.5 a内避免膝关节过伸过屈、过度旋转活动。

1.4 观察指标及统计学分析 Lysholm和HSS评分系统是目前常用于评估膝关节功能的评分量表，纳入标准的所有患者术前、术后随访均通过问卷形式对其膝关节功能进行评分，评分越高代表膝关节功能恢复越好。所有数据均采用SPSS 18.0统计软件进行自身配对设计的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后随访6～9个月，21例患者均获得随访，均未出现切口感染、切口愈合不良、植入材料排除反应等不良反应，Lysholm及HSS末次随访评分较术前明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1；上述两种评分术后优良率分别为90.47%、85.71%，见表2。

表1 术前及末次随访膝关节功能评分比较±s)

表2 两种评分患者术后优良率比较

3 讨论

3.1 半月板功能及缺失并发症 半月板具有在纵轴方向可以缓解膝关节的冲击力，水平方向填补胫股关节间空隙，维持关节屈伸、旋转活动时稳定等生物功能[4]。当膝关节过伸或者扭伤时产生前方过度挤压暴力引起前角撕裂，临床上可表现为单纯前角撕裂伤、前交叉韧带断裂或者前髁间棘骨折的合并损伤等。以往对于前角撕裂，通常采取关节镜下前角部分切除术，短期内虽能够改善局部症状，但远期存在骨关节炎及关节稳定性下降等并发症[1]。根据经典的半月板红白分区理论，只有红-红区、红-白区存在缝合愈合可能[5]。半月板前后角部较其他部分有着更丰富的血液供应，前角缝合修复后愈合几率相对较大[6]。纳入本组的患者均为半月板前角部红-红区或红-白区损伤,白-白区损伤者选择行关节镜下半月板部分切除术。

3.2 半月板修复技术及其优缺点 半月板修复术包括传统的内-外、外-内、全内缝合技术、各种改良的缝合方法及半月板箭、生物型鳌刺、自适应缝合铆钉等半月板修复装置。内-外缝合技术完成前角缝合需增加后内侧或后外侧切口，损伤腓总神经、隐神经风险较高[7]。外-内缝合技术操作相对简便，但缝合后线结固定于前关节囊上，而非半月板表面，实质上只是间接缝合方式，稳定性较差，且术后存在牵拉刺激及皮下线结反应[8]。半月板箭头、鳌刺等缝合内固定装置及各种半月板缝合器降低了缝合难度，但仍存在因增加辅助切口损伤血管、神经风险以及内固定物排异反应[9]。前角撕裂的全关节内缝合是一种较为理想的缝合方式，虽然在手术操作上要求较高，但它是对半月板的直接缝合，能够有效降低缝合线的牵拉刺激。王飞[10]等充分发挥肩关节器械优势，利用缝合线完成前角的全关节内垂直褥式缝合，获得了良好的临床疗效。本研究采用的可吸收带线铆钉缝合固定半月板前角撕裂亦是一种利用肩关节器械的全关节内缝合方法。

3.3 环钻术联合可吸收带线铆钉修复优势 带线铆钉在肩关节肩袖破裂修补及盂唇撕裂修补等中广泛应用，依靠高强度材料和独特设计，可以将游离的肩袖破裂缘或者撕裂的盂唇牢固固定于附着部位，抵抗局部牵拉张力，促进局部愈合[11]。本研究借鉴肩关节镜手术经验，将可吸收带线铆钉及肩关节手术器械引入到半月板前角撕裂治疗中。利用缝合线完成半月板前角撕裂的垂直或水平缝合，以及前方部分关节囊、脂肪垫与半月板间的水平接洽，并利用铆钉将半月板前角固定于胫骨平台，弥补了板胫间冠状韧带强度的部分缺失。采用的可吸收降解材料亦能够显著减少内固定物排异反应。由于半月板特殊血供特点，单纯的缝合不能够完全有效地促进半月板的愈合，有效的促愈合措施成为半月板缝合后愈合的关键。有研究表明半月板修复联合胫骨平台环钻术术较单纯半月板修复拥有更高的愈合率[12]。本研究在带线铆钉缝合的同时，于半月板前角边缘胫骨平台面进行环钻术处理，以利于术后在半月板缝合部位形成良好的纤维血凝块，充分促进前角愈合。李明亮[13]等研究发现创伤后半月板修复最佳时机为伤后8～10周，本组患者均于伤后3个月内接受手术。通过术后6～9个月的随访，Lysholm及HSS评分评估膝关节功能术后评分较术前明显提高，差异具有统计学意义(P<0.05)，而且术后优良率分别达到90.47%、85.71%。与许伟朋等[14]文献报道一致。

综上所述，环钻术联合可吸收带线铆钉缝合是治疗半月板前角撕裂的一种有效方法，具有固定牢固、并发症少等优点，但因缺乏二次关节腔探查及术后影像学依据，暂无法判定半月板前角组织愈合情况，远期疗效有待进一步观察。同时此类手术方式适用范围局限，尚难应用于半月板其余部分损伤修复，有待更多创新。

[1] Salata MS, Gibbs AE, Sekiya JK, et al. A systematic review of clinical outcomes in patients undergoing meniscectomy[J]. Am J Sports Med,2010,9(38):1907-1916.

[2] 王结才,徐斌,徐洪港,等.关节镜下治疗半月板前根损伤60例诊疗分析[J].安徽医药,2012,16(3):350-352.

[3] 李保恩,王晓.半月板前角损伤诊断特点及Outside-In缝合法的疗效[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,27(8):746-747.

[4] LaPrade CM,Ellman MB,Rasmussen MT,et al.Anatomy of the anterior root attachments of the medial and lateral menisci:a quantitative analysis[J].Am J Sports Med,2014,42(10):2386-2392.

[5] Mordecai SC,Al-Hadithy N,Ware HE, et al.Treatment of meniscal tears: an evidence based approach[J].World J Orthop,2014,5(3):233-241.

[6] 李箭,蒋欣,裴福兴,等.膝关节半月板血供的应用解剖学研究[J].临床外科杂志,2003,11(5):355-356.

[7] Barber FA, McGarry JE. Meniscal repair techniques[J].Sports Med Arthrosc,2007,15(4): 199-207.

[8] Lee GP,Diduch DR.Deteriorating outcomes after meniscal repair using the meniscus arrow in knees undergoing concurrent anterior cruciate ligament reconstruction: increased failure rate with long-term follow-up[J].Am J Sports Med,2005, 33(8): 1138-1141.

[9] Nepple JJ, Dunn WR, Wright RW,et al. Meniscal repair out-comes at greater than five years: a systematic literature review and meta-analysis[J].J Bone Joint Surg Am,2012,94(24): 2222-2227.

[10]王飞,陈百成,张建兵,等.囊肿切除联合撕裂半月板缝合术治疗半月板囊肿的临床研究[J].中国矫形外科杂志,2009,12(23):1775-1777.

[11]Li A,Chen Y,Huang G,et al.Curative effect of arthroscopic suture anchor fixation on shoulder bankart injury[J]. Cent South Univ(Med Sci),2013,38(3):268-273.

[12]Forriol F,Longo UG,Duart J,et al.VEGF, BMP-7, Matrigel(TM), hyaluronic acid, in vitro cultured chondrocytes and trephination for healing of the avascular portion of the meniscus. an experimental study in sheep[J].Curr Stem Cell Res Ther,2014,10(1):69-76.

[13]李明亮,林谋明,周崇斌,等.Segond骨折的诊疗分析[J].中国骨伤,2013,26(10):857-860.

[14]许伟朋,许建中,田科,等.关节镜下Fastin带线铆钉修复外侧半月板前角损伤[J].中国组织工程研究,2012,16(39): 7250-7253.

Trephination Combined with Absorbable Anchors Repair for AnteriorHorn Tear of the Meniscus：Reports of 21 Cases

CHEN Peng,XU Bin,XU Hong-gang,et al

(Sports Injury and Arthroscopic Surgery,First Affiliated Hospital，Anhui Medical University,Hefei 230032,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effectiveness of trephination combined with absorbable anchors for repairing anterior horn tear of the meniscus.MethodsRetrospective analysis was performed on the clinical data of 21 patients diagnosed with anterior horn tear of the meniscus by MRI and arthroscopy from August 2012 to December 2013. All the cases received arthroscopic repair utilizing trephination combined with absorable anchors, and the clinical effect was evaluated by the scores before and after operation through Lysholm and HSS system.ResultsAll the cases were followed-up for 6 to 9 months later. Preoperative Lysholm and HSS scores were(45.43±6.764)points and(44.48±4.468)points respectively,while postoperative scores were(94.71±3.101) points and(93.81±2.657)points.There was statistically significance between preoperation and postoperation (P<0.05), and the cure rates judged by the scores of that two systems were 90.47% and 85.71% respectively.ConclusionTrephination combined with absorbable anchors is an effective method to repair anterior horn tear of the meniscus.

trephination；absorbable anchors；meniscus injury；anterior horn tear

2015-01-18

安徽医科大学第一附属医院运动创伤与关节镜外科，安徽合肥 230032

陈鹏(1988-)，男，安徽宁国人，硕士研究生在读，从事运动创伤与关节镜外科方向工作。

徐斌，男，教授，硕士生导师，主任医师，E-mail：youchen100@126.com

R318

A

1672-688X(2015)01-0024-03