军队离退休干部糖尿病共病抑郁患者行为抑制/激活系统*

汪 莉 孙 剑 徐乐平 隋云川 王焕林

中国.中国人民解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail：sj102@126.com

·论 著·(心身医学)

军队离退休干部糖尿病共病抑郁患者行为抑制/激活系统*

汪 莉 孙 剑△徐乐平 隋云川 王焕林

中国.中国人民解放军第102医院精神科(江苏常州) 213003 △通讯作者 E-mail：sj102@126.com

目的:对军队离退休干部糖尿病(DM)共病抑郁患者行为抑制、行为激活系统的特点进行对照性研究。方法:283例军队离退休干部DM患者，根据老年抑郁量表(GDS)评分，分为共病抑郁组(n=119)、非共病组(n=164)；同时进行行为抑制/激活系统量表(BIS/BAS)评定。结果:共病抑郁组BIS评分显著高于非共病组，BAS评分显著低于非共病组，差异均有统计学意义(t=2.339,-3.327;P=0.027,0.002)；共病抑郁组患者GDS评分与BAS评分负相关(r=-0.308,P=0.032)，与BIS评分的相关性不显著。结论:行为抑制系统功能增强、行为激活系统功能不足，特别是后者，可能与DM患者的抑郁发生有关。

糖尿病；抑郁症；行为抑制系统；行为激活系统；共病

糖尿病(DM)是军队离退休干部最为常见的慢性疾病之一，患病率达21.9%～40.6%[1-2]，高于普通社区老人。随着生物-社会-心理医学模式的推动，近年国内外均开始关注到DM可增加抑郁障碍的发生风险[3-4]，二者有“孪生流行”的趋势。Nouwen等[4]的一项研究发现，约1/3的DM患者存在不同程度的抑郁障碍，抑郁患病率显著高于非DM者。共病抑郁症可显著增加DM病情控制的难度，增加微血管并发症及认知障碍、痴呆的发生风险,同时对患者的治疗依从性也有不良影响[5]。DM患者共病抑郁的发生机制尚不清楚，可能与DM病理过程存在下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进、慢性低度炎症反应等生物学机制有关[6]，这些病理改变同时也在抑郁的发生中起一定的作用；也有研究关注到社会支持、负性生活事件、应对方式、人格因素等社会心理因素在DM共病抑郁中的重要性[7-8]。但关于DM共病抑郁患者在行为特征方面是否也有改变，国内则较少见于报道。

以Gray为代表的人格生物学理论认为，人体存在两大机制调节控制个体的行为：①以大脑中央边缘区域多巴胺系统为神经机制的行为激活系统(Behavioral activation system，BAS)，主要对对奖励、非惩罚刺激作出反应，一旦激活就产生趋近行为，并体会到正向情绪，如兴奋、快乐、希望等；②与中隔-海马回系统有关的行为抑制系统(Behavioral inhibition system，BIS)，对惩罚、非奖赏及新奇的刺激比较敏感，当BIS被激发时会抑制个体停止或减慢自己的行为反应，以免造成负面的后果，同时产生抑郁、焦虑、害怕等负面情绪[9]。既往对不同群体的研究中，也有发现抑郁障碍的发生可能与BAS的抑制和/或BIS的激活有关[10-11]。因此，本研究试图对BAS/BIS系统是否也参与了DM共病抑郁的发生机制，进行初步的探讨。

1 对象与方法

1.1 对象

为2010年3月-2012年3月期间，随机抽取的某战区内67家干休所对其进行整群抽样调查所发现的军队离退休干部DM患者。入组标准：①男性；②年龄55～80岁；③符合1999年WHO糖尿病诊断和分型标准：空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量试验2小时值≥11.1 mmol/L；④无意识或智能障碍，能理解与配合检查。排除标准：①CT(MRI)证实有脑血管病变；②已知DM起前即有抑郁或其他精神障碍史者；③服用利血平、胍乙啶、甲基多巴或其他与抑郁有关药物，共283例。根据是否伴有抑郁障碍分为共病抑郁组、非共病组。

共病抑郁组119例，平均(65.63±6.39)岁；高中及以上文化程度105例(88.23%)；丧偶29例(24.37%)；与子女同居48例(40.34%)；DM病程(7.59±4.38)年；空腹血糖(7.54±2.03)mmol/L；糖化血红蛋白(7.12±0.92)%；非共病组164例；平均年龄(64.42±5.34)岁；高中及以上文化程度139例(84.76%)；丧偶31例(18.90%)；与子女同居56例(34.15%)；DM病程(7.13±3.71)年；空腹血糖(7.07±1.82)mmol/L；糖化血红蛋白(6.93±0.85)%。经检验，2组平均年龄(t=1.738)、文化程度(χ2=0.703)、婚姻状况(χ2=1.234)、家庭组成(χ2=1.137)、DM病程(t=0.957)、空腹血糖(t=1.636)、糖化血红蛋白(t=1.797)无显著差异(P均>0.05)。本研究对患者无身体伤害性，得到解放军第102医院医学伦理委员会的批准，并获研究对象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 抑郁障碍的判定 采用老年抑郁量表(GDS)。GDS是目前国际上使用最为广泛的老年人群专用抑郁量表，适用于55岁以上老年人。GDS在设计时考虑了老年人因生理、病理变化而躯体主诉较多，易被误诊为抑郁症，故相关条目采用了老年抑郁患者特有的躯体症状，使之具有良好的诊断特异性；GDS中文版经测试有较好的信效度[12]。共30个条目，0～1计分，总分≤10分正常，11～20分、21～30分则判断为轻、中重度抑郁[12]。本研究以GDS 10分为切点值，将研究对象区分为共病抑郁组(GDS>10分)、非共病组(GDS≤10分)。

1.2.2 行为抑制/激活系统量表(Behavioral Inhibition/Activa-tion System Scale，BIS/BAS) 采用由李彦章等[9]编制的18项中文版，经在中国试用有良好信度和效度。共有18项条目，1～4级评分。其中BIS含5个条目，总分5～20分；BAS包含行为激活-驱力、行为激活-奖赏反应、行为激活-愉悦追求3个维度，共13个条目，总分13～52分。BIS/BAS总分越高，行为抑制/激活系统的作用越强。

1.3 统计处理

所有数据录入后使用SPSS 16.0进行分析。组内计数资料的比较采用χ2检验；计量资料的比较采用t检验；变量间相关性采用简单相关系数分析。

2 结 果

2.1 共病抑郁组、非共病组BIS/BAS评分的比较

由表1可见，共病抑郁组BIS评分显著高于非共病组，BAS评分显著低于共病组，差异均有统计学意义(P<0.05,0.01)。

表1 共病抑郁组、非共病组BIS/BAS评分的比较±s)

2.2 共病抑郁组患者BIS/BAS评分与GDS评分的相关性

相关分析显示，共病抑郁组患者GDS评分与BAS评分负相关(r=-0.308,P=0.032)，与BIS评分的相关性不显著(r=0.224,P=0.163)。

3 讨 论

与认知学派认为抑郁障碍系对自己、对他人和对世界的负性认知所导致的观点有所不同，以Ferster为代表的行为学派理论则认为，抑郁行为的出现是环境刺激的结果。具体而言，由于环境刺激减少了正性的、健康行为在个人行为清单中的比例，即正性强化不足；而负性的、逃避行为增加，即负性强化过度；也就是说，抑郁的本质是对奖赏、适应性行为的动力不足，而回避威胁、厌恶的行为过度[13]。在此基础上，Gray提出了情绪模型假设，认为个体的高级神经系统中存在相互独立的欲求与厌恶动机系统，分别对应于BAS系统与BIS系统。前者对奖赏和非惩罚性信号进行响应，与感受到希望和趋向性行为紧密联系；后者对惩罚和非奖赏信号进行响应，与消极情绪和回避性行为紧密联系，BAS/BIS系统的功能异常、失衡在抑郁的发生中起着重要的作用[14],这一观点也得到了神经生物学机制证据支持。

本研究结果显示，与非共病的DM患者相比，共病抑郁的DM患者表现为BAS系统功能的显著不足，而BIS系统的功能水平则显著较高，提示行为激活/抑制系统可能在DM患者的抑郁发生机制中起一定的作用。既往也有发现，抑郁症的BAS系统相对BIS系统显著不足[10]，认为在抑郁患者自身为参照的环境中，正强化与健康行为比例少、厌恶刺激与逃避行为成为主导，推测可能是抑郁障碍发生的主要行为学机制，本研究结论与此一致；国内对青少年临床抑郁患者的研究，也有类似的发现[11]。但目前对行为激活/抑制系统的改变引发抑郁障碍的具体作用环节，尚存在多种推测。有人认为BIS功能过强可能导致个体对一些惩罚线索，如负性事件、失败经历等更为敏感，从而产生回避行为，形成触发-反应-回避的基本行为模式、即TRAP模式，而TRAP模式被认为是抑郁症的外在行为学特征[14]；与此相反，BAS系统代表追求快乐、愉悦的趋近行为，是触发-反应-选择性应对模式这一健康行为模式、即TRAC模式的基础，故BAS系统功能不足，可使个体缺乏活力，失去兴趣及快感，精神动作迟缓，这些都是抑郁症的主要临床特征[14]。也有学者认为，个体BAS、BIS的作用与其对情绪调节策略的自我选择和使用有关。研究发现，BIS水平较高者往往更多运用自我责难、沉思的情绪调节策略[15]；从认知心理学的角度来看，自我责难、沉思等非适应性情绪调节策略是抑郁发生的重要预测因素。上述观点从不同角度，为理解BAS/BIS与DM患者抑郁发生的关系提供了理论依据。不难理解，BIS系统功能过强、BAS系统功能不足的DM患者，其抑郁性行为相对于非抑郁性行为得到了更大程度的强化，而构成了DM患者抑郁发生的重要行为学机制。

本研究结果还显示，共病抑郁组患者BAS评分越高，其抑郁程度越为严重；但与预期不同的是，BIS与抑郁程度间无显著的相关性。既往一些研究中也有发现，尽管BAS水平与抑郁症状的严重程度、预后间均存在较好的相关性，但BIS对抑郁严重程度及预后的预测作用相对不强[16]，本研究结果与之类似。可能的一种解释是，BIS虽然与抑郁有关，但与焦虑症状的密切性可能更为显著。李彦章等[17]的一项研究发现，焦虑共病抑郁患者BIS水平显著高于单纯抑郁者、而两者BAS则相近，由此认为BAS水平的降低可能对抑郁有相对的特异性，而BIS水平的增高则更多地反映了焦虑-抑郁的混合状态。国外也有学者发现，BAS功能降低与抑郁的关系是稳定的，但如控制了焦虑症状，BIS与抑郁间往往缺乏持续的稳定表现[18]，本结果与之部分契合。我们初步分析，由于本研究未对受试者的焦虑水平进行评定、并在此基础上进一步和分层分析，可能是本研究未发现BIS与抑郁程度间存在显著相关性的原因之一。

随着对DM疾病的高发性及日益增长趋势的重视，DM患者并发抑郁的问题也受到越来越多的关注，对其进行有效的干预也被认为是DM综合医疗处置中不可或缺的一环。在临床实践中，已有发现药物、心理干预有助于改善DM患者所伴发的抑郁症状[19-20]。本研究在国内较早地从行为激活/抑制系统功能的角度，对DM共病抑郁的行为学机制进行了探讨，其目的之一是在于为临床治疗方式的选择提供可靠的依据。本研究发现，行为激活/抑制系统功能、特别是行为激活系统功能不足与DM患者共病抑郁有一定的关系，这一结果对临床有一定的指导意义。这是因为从理论上推测，既然DM共病抑郁患者存在行为激活系统功能不足，那么通过行为激活治疗提高患者的行为激活水平，或许也是干预抑郁的有效途径之一[21]。国内李玉霞[22]曾采用药物联合行为激活治疗抑郁症，发现行为激活治疗可提高抑郁症的远期疗效、降低复发率，结合本结果，我们认为该方法值得在DM患者共病抑郁的综合治疗中加以借鉴。

本研究对象为军队离退休干部这一特殊人群，且仅限于男性，故后续研究应在普通人群中进一步验证本研究结果；同时，应对BAS/BIS与个体心理特征、认知策略、应对方式等诸多已被证实与DM共病抑郁有关联的心理因素间相互关系，进行更为深入的探讨。

[1]张星光，吕肖锋,王素玲，等.驻京部队离退休老干部糖尿病患病现况调查[J].中华保健医学杂志，2011,13(1)：50-51

[2]郑伟，昊玉泉，卢小军，等.杭州地区军队老年人群糖尿病流行病学调查及评价[J].临床军医杂志，2012,40(1)：127-129

[3]温晓莉，么桂兰.中老年2型糖尿病患者合并抑郁症现状调查[J].中国健康心理学杂志，2012,20(9)：1329-1330

[4]Nouwen A,Winkley K,Twisk J,et al.Type 2 diabetes mellitus as a risk factor for the onset of depression:A systematic review and meta-analysis[J].Diabetologia,2010,53(12)：2480-2486

[5]Rustad J K,Musselman D L,Nemeroff C B.The relationship of depression and diabetes:Pathophysiological and treatment implications[J].Psychoneuroendocrinology,2011,36(9)：1276-1286

[6]徐乐平，纪菊英，宋梓祥，等.抑郁症伴或不伴糖尿病患者过夜小剂量地塞米松抑制试验的对照研究[J].中华精神科杂志，2011,44(2)：112-115

[7]Egede L E,Ellis C.Diabetes and depression:Global perspectives[J].Diabetes Res Clin Pract,2010,87(3):302-312

[9]李彦章，张燕，姜英，等.行为抑制/激活系统量表中文版的信效度分析[J].中国心理卫生杂志，2008,22(8)：613-615

[10]Vergara C，Robes J E.Motivation and goal orientation in vulnerability to depression[J].Cogn Emot，2011，25(12)： 1281-1290

[11]李彦章，景璐石，米沙，等.青少年抑郁症与行为抑制/激活系统的关系[J].中国心理卫生杂志，2009,23(7);504-506

[12]刘杰，王瑛，王晓慧，等.中文版老年抑郁量表在城市社区老年人群中应用的信效度研究[J].中国临床心理学杂志，2013,21(1)：39-41

[13]Manos R C，Kanter J W，Busch A M.A critical review of assessment strategies to measure the behavioral activation model of depression[J].Clin Psychol Rev，2010，30(3)：547-561

[14]张骏，杨彦春.抑郁症行为活化治疗的现状[J].中华行为医学与脑科学杂志，2013,22(3)：280-283

[15]Garnefski N，Kraaij V.Relationships between cognitive emotion regulation strategies and depressive symptoms：A comparative study of five specific samples[J].Pets Individ Differ，2006，40(22)：1659-1669

[16]Kimbrel N A，Nelson-Gray R O，Mitchell T.Reinforcement sensitivity and maternal style as predictors of psychopath-ology[J].Pers Indiv Differ，2007，42(10)：1139-1149

[17]李彦章，向娟，罗海燕.临床抑郁青少年行为抑制和行为激活系统的特点[J].中华行为医学与脑科学杂志，2013,22(3)：193-195

[18]Bijttebier P，Beck I，Claes L，et a1.Gray's reinforcement sensitivity theory as a framework for research on personality- psychopathology associations[J].Clin Psychol Rev，2009，29(5)：421-430

[19]张国强，舒民.艾司西酞普兰治疗糖尿病患者焦虑抑郁状况[J].中国健康心理学杂志，2012，20(12)：1764-1766

[20]郭永平，汪年松.糖尿病患者并发抑郁及心理干预进展[J].中国健康心理学杂志，2013,21(9)：1435-1437

[21]Lejuez C W，Hopko D R，Acierno R，et a1.Ten year revision of the brief behavioral activation treatment for depression：Revised treatment manua1[J].Behav Modif，2011，2(1)：111-116

[22]李玉霞.行为激活技术对抑郁症的疗效研究[J].中国健康心理学杂志，2011,19(10)：1164-1165

Behavioral Inhibition System and Behavioral Activation System in Depressed Retired Solider Patients with Diabetes

WangLi,SunJian,XuLeping,etal

DepartmentofPsychiatry,thePLA102ndHospital,Changzhou213003,China

Objective:To explore the possible role of behavioral inhibition/activation systems in mechanism of depression and diabetes mellitus(DM) comorbidity.Methods:Two hundreds and eighty-four male DM patients were divided into comorbid-depression group(n=119) or non- comorbid group(n=164) by Geriatric Depression Scale(GSD) eval and further assessed with Behavioral Inhibition/Activation System Scale(BIS/BAS).Results:Compared with non-comorbid DM patients,comorbid-depression DM patients scored higher in BIS(t=2.34,P<0.05)and lower in BAS(t=3.33，P<0.01).The scores of GSD in comorbid- depression group were correlated with BAS(r=-0.31,P<0.05),but not significant correlated with BIS.Conclusion:Hyperactive BIS and hypoactive BAS,especially the latter may play an important role in the pathomechanism of depression in diabetes.

Diabetes mellitus;Behavioral inhibition system;Behavioral activation system;Depression;Comorbidity

全军医药卫生科研基金(编号：MS018)

R395.1,R749.4

A

1005-1252(2015)03-0454-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.03.038

2014-09-18)