琥珀酰明胶对腹腔镜手术患者内脏灌注的影响及术后护理

马立军

（大庆油田总医院心导管室，黑龙江 大庆 163001）

腹腔镜手术时的CO2气腹会影响患者血流动力学平稳和腹腔内脏的灌注水平[1]，而内脏长时间低灌注易引起细菌转位、院内肺部感染、多器官功能衰竭，导致死亡率升高。麻醉诱导期的液体填充可使血容量维持在较高水平，使机体更好地耐受麻醉和手术引起的循环改变，改善内脏器官的灌注与氧供[2]。腹腔镜属微创术式，患者应激较小。传统腹腔镜术前扩容主要以晶体扩容为主，以获得手术期间暂时的血流动力学稳定和器官的有效灌注。但对于手术时间较长或一般情况较差的患者，单纯晶体或胶体扩容对长期的器官灌注仍存在一定影响[3]。笔者观察了采用琥珀酰明胶注射液术前扩容对术中和术后血流动力学及器官灌注等指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月至2014年10月收治的腹腔镜手术患者60例，其中胆囊切除术34例，子宫次全切术9例，胆总管切开取石术9例，子宫肌瘤剜除术4例，胰腺假性囊肿内引流术2例，腹股沟疝修补术2例。排除标准：术前红细胞压积（HCT）＜30%；血红蛋白（Hb） ＜ 90 g/L；明显心、肝、肾功能损害；凝血功能异常；琥珀酰明胶注射液过敏史。所有患者均签署知情同意书，试验内容上报医学伦理委员会并获批准。将60例患者随机分为对照组和观察组，各 30例。对照组中，男17例，女13例；年龄31～63岁，平均（48.53±8.77）岁。观察组中，男 16 例，女 14 例；年龄 33～62 岁，平均（47.56±7.96）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.2 干预措施

患者术前禁食，术前不用药。入手术室后使用多功能监测仪监测血压、心电图、脉搏和血氧饱和度，胸电生物阻抗心功能仪（美国Bioz公司）连续监测心功能和血液动力学。开放外周静脉，注射咪达唑仑0.04 mg/kg。局部麻醉下行桡动脉穿刺测压，右颈内静脉穿刺置管供扩容及监测中心静脉压。经鼻置入F16胃黏膜气体张力计导管（芬兰 Datex－Ohmeda公司）。完成上述操作后，对照组患者在全身麻醉诱导期30 min内输注乳酸钠林格注射液（广东大冢制药有限公司，国药准字H44020203，规格为每瓶500mL）12 mL/kg，观察组患者输注琥珀酰明胶注射液（贝朗医疗＜苏州＞有限公司，国药准字 H20113119，规格为每瓶 500 mL ∶20 g）12 mL /kg，此后两组患者均以5 mL/(kg·h)输注乳酸钠林格注射液。

1.3 监测指标

于诱导前即刻（T0），输注结束时（T1），气腹后 5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4），结束气腹后 5 min（T5）、15 min（T6）、30 min（T7）时监测并记录血流动力学指标和胃黏膜张力计测定值。血流动力学指标包括心率（HR）、中心静脉压（CVP）、外周血管阻力指数（SVRI）、心脏指数（CI）和心室收缩加速指数（ACI）；胃黏膜张力相关指标包括胃黏膜pHi和胃黏膜－血二氧化碳分压（Pg－aCO2）。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，行 t检验；计数资料以百分比表示，行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1和表2。两组患者在治疗过程中均无明显药物不良反应发生（P＞0.05）。

表1 两组患者各时点血流动力学指标比较（±s,n＝30）

表1 两组患者各时点血流动力学指标比较（±s,n＝30）

注：与本组 T0相比，*P＜0.05；与对照组同时点相比，△P＜0.05。下表同。

项目HR(次 /分)CVP(cmH2O)SVRI T0T1T2T3T4T5T6T7 ACI CI组别对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组对照组观察组74.35±8.54 77.33±9.95 5.83±2.13 6.09±3.54 2 350.83±152.87 2 303.56±643.55 80.53±23.32 83.13±19.36 3.03±0.26 3.18±0.84 76.55±7.13*78.16±6.49△12.54±2.83*11.23±3.08*2 112.23±501.13 2 087.54±426.31*△73.26±14.36*85.64±25.54△2.94±0.71*3.04±0.79△72.59±6.93 76.93±7.38 17.39±5.99*18.59±2.53*2 933.42±413.84*2 734.15±351.26*△62.25±14.26*96.34±33.52*△2.56±0.48*3.11±0.78△82.14±9.52*75.13±7.71△15.53±4.21*18.23±1.56*△2 881.29±435.67*2 703.46±312.52*△74.53±23.84*101.83±25.79*△2.76±0.44*2.83±0.39*78.88±7.83*77.09±8.25 12.83±2.87*17.84±2.09*△2 712.56±598.47*2 634.29±364.28*△71.82±19.53*92.84±25.84*△2.63±0.64*2.71±0.43*72.83±8.14 78.13±7.38△9.13±1.55*11.35±3.83*△2 153.23±496.10 2 098.54±402.27*△77.11±24.38*94.83±31.54*△2.15±0.47*2.59±0.32*△69.27±5.58*75.86±6.54△7.53±2.03*10.76±2.52*△2 391.27±429.57 2 231.74±253.61△60.51±15.85*80.52±13.84△2.50±0.54*2.71±0.31*70.31±7.39*77.59±9.54△7.15±1.95*9.84±1.86*△2 843.54±502.39*2 639.55±154.25*△59.43±23.13*73.84±29.58△2.11±0.58*2.39±0.24*

表2 两组患者不同时点胃黏膜灌注相关指标比较（±s,n＝30）

表2 两组患者不同时点胃黏膜灌注相关指标比较（±s,n＝30）

项目pHi T0T1T2T3T4T5T6T7 Pg－aCO2(mmHg)组别对照组观察组对照组观察组7.37±0.05 7.39±0.06 4.03±1.03 4.05±1.15 7.36±0.07 7.36±0.05 3.46±0.84*3.17±0.54*7.35±0.05 7.37±0.08 3.19±0.43*2.83±0.59*7.34±0.05 7.34±0.03 6.28±1.31*4.54±0.79△7.32±0.07*7.33±0.03*6.55±1.42*4.95±1.19△7.27±0.06*7.33±0.02*7.29±1.39*4.81±1.06△7.31±0.05*7.33±0.04*6.36±1.15*4.51±1.33△7.28±0.06*7.33±0.02*△5.16±1.04*4.03±1.47△

3 讨论

由于气腹下腹腔镜手术操作对正常生理状况的影响较大，患者多伴有术中及术后的血流动力学改变和内脏器官的灌注障碍[4]。受解剖学因素的影响，直接测定内脏血流灌注存在一定困难，而胃张力测定法是目前无创评估内脏灌注的较好方法[5]。胃张力测定法具有平衡时间短、偏差值小和精确度高等优点，能早期发现黏膜内酸中毒，是现阶段评价内脏灌注的一个较理想的指标[6]。

腹腔镜手术过程中，为防止患者血流动力学的紊乱和器官灌注的障碍，通常采用补液、扩容进行预防和纠正[7]。常用乳酸钠林格注射液，其扩容迅速，能够有效纠正酸中毒。但单纯的晶体扩容，渗透压力较低、输液反应弱、维持时间短，故效果不理想。本研究结果显示，对照组CVP自 T3起较观察组明显降低，T2时对照组CI及ACI等指标也较观察组明显降低，这也提示了乳酸林格液对维持腹腔镜手术患者血流动力方面效果不如琥珀酰明胶注射液[8]。另一方面，无论在呼吸性或代谢性酸中毒时，Pg－aCO2和pHi所反映的均不再是局部黏膜的酸中毒，而是全身的酸中毒情况。因而CO2气腹造成的高碳酸血症势必会影响到胃黏膜张力计测定的准确性。而在本试验中，两组患者pHi指标见未见显著差异也间接提示了这一观点。而Pg－aCO2不受全身酸碱状态和PaCO2的影响，更能客观提示胃黏膜局部的灌注和氧合的变化。在扩容早期，两组患者Pg－aCO2指标间未见显著差异，提示在气腹早期(30 min内)均能改善患者内脏器官的灌注与氧供[9]。而随着观察时间的延长，自T3起，对照组患者 Pg－aCO2较观察组显著升高，这也提示两组间内脏灌注的作用出现差异。两组均未出现显著不良事件，提示两种治疗方法安全性相当。

围手术期护理也是患者康复的重要影响因素[10]。由于腹腔镜是一种新型的微创手术，与传统开腹手术存在一定的差异。患者及其家属对手术方法及过程存在一定的认识盲区或误解。护理人员应积极做好宣教工作，消除患者及家属的恐慌心理。尽管腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻、恢复快、瘢痕小，但其穿刺、气腹及电烫等操作对呼吸、循环、内分泌的影响不容忽视。应针对腹腔镜手术的特点，做好有针对性的围手术期护理：术前准备要充分，做好腹部尤其是脐部的消毒工作；术前常规禁食12 h，禁水8 h；术后患者应吸氧，避免气腹形成的高碳酸血症的发生；鼓励患者早期活动，减少手术部位肠黏连；同时应密切关注患者手术伤口的情况，注意有无渗血、渗液。

综上所述，琥珀酰明胶注射液能显著改善腹腔镜手术患者的器官灌注，同时也能较好地维持患者手术过程中血流动力学的稳定。但本研究的样本量相对偏少，资料的偏倚难以避免。同时在药物联用的作用机制和长期作用方面仍有很多值得探讨的地方，需要进一步研究。

参考文献：

[1]冷 容，陈 姚，王 静.腹腔镜手术与剖腹手术治疗异位妊娠的护理比较[J].中国药业，2012，21(19)：73.

[2]李 杰.全凭静脉麻醉对腹腔镜手术CO2气腹患者内脏器官灌注的影响[J].解剖与临床，2008，13(6):424－426.

[3]于金玲，朱江帆.腹腔镜手术CO2气腹导致的肝缺血再灌注损伤及其对策[J].中国微创外科杂志，2007，7(1):67－69.

[4]金 珏，邓云新，朱倩林，等.诱导期急性超容量液体填充对腹腔镜结肠直肠手术老年病人内脏灌注的影响[J].外科理论与实践，2011，16(2):171－175.

[5]祝 伟，吕 青，刘德红，等.己酮可可碱在大鼠肠缺血再灌注损伤中的保护作用及机制[J].中国新药与临床杂志，2005，24(4)：273－276.

[6]彭夕华，胡华琨.羟乙基淀粉预扩容对婴儿腹腔镜术中胃黏膜灌注的影响[J].南昌大学学报：医学版，2013，53(5):20－23.

[7]丛海涛，陈玲阳，周海燕.末梢灌注指数监测腹腔镜胆囊切除患者应激反应的评价[J].上海医学，2011，34(2):97－101.

[8]胡婷婷，孙晓迪，苗晓蕾，等.琥珀酰明胶注射液对脓毒症大鼠A2B腺苷受体介导的肺毛细血管通透性的影响[J].临床麻醉学杂志，2012，28(2):178－181.

[9]董 榕，包程蓉，于布为.脑钠肽及心肌蛋白酶辅助评价琥珀酰明胶注射液于非体外循环下冠状动脉旁路移植术麻醉诱导期行不同容量填充策略对心功能的影响[J].上海医学，2013，36(2):117－122.

[10]何月红，王建华，刘 维.腹腔镜胆囊切除术后腹腔出血再次腹腔镜探查患者的护理[J].实用临床医药杂志，2013，17(10):84－85，97.