顺铂胸腔注射治疗食管癌术后乳糜胸29例及护理对策

2015-05-03孔维林钟红玲廖云姝

中国药业 2015年11期

孔维林，钟红玲，廖云姝

（中国人民解放军第三军医大学西南医院，重庆 400038）

食管癌是常见的消化道肿瘤，主要发病因素有年龄、性别、饮食生活习惯及遗传易感性等，典型症状表现为进行性咽下困难。手术是食管癌的常规治疗方式，但术后极易引发乳糜胸，轻者会延迟愈合时间，重者则会危及生命[1]。顺铂胸腔注射是治疗食管癌术后乳糜胸的有效方式，可缓解患者临床病情，缩短住院时间，若辅助系统护理干预措施，还可提高治愈率[2－3]。为提高食管癌术后合并乳糜胸患者的临床疗效与护理满意度，笔者对我院收治的59例患者实施顺铂胸腔注射治疗结合护理干预，获得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院胸外科2012年1月至2014年6月收治的食管癌术后并发乳糜胸患者59例，纳入标准[4]：均在本院接受食管癌手术治疗，术后胸腔引流较多且时间较长，乳糜定性试验阳性；在本院完成治疗；食管癌手术前均与患者签订知情同意书。排除标准：由其他原因或疾病手术引发的乳糜胸（外伤等）；对顺铂治疗不能耐受；未完成治疗转手术治疗。采用随机数字表法分为联合组（29例）和对照组（30例）。联合组中，男 18例，女 11例；年龄43～74岁，平均（53.36±9.72）岁；病变部位食管胸上段 9例，食管胸中段 16例，胸下段 4例；病变长度 4～10 cm，平均（6.7±2.8）cm；病理类型为鳞状细胞癌22例，腺癌7例；手术方式为食管胃颈部吻合8例，弓上吻合17例，弓下吻合4例；24 h乳糜平均引流量为（1 236±289）mL。对照组中，男 20例，女 10例；年龄42～76 岁，平均（55.19±9.88）岁；病变部位食管胸上段 11 例，食管胸中段17例，胸下段2例；病变长度4～10 cm，平均（6.5±2.6）cm；病理类型为鳞状细胞癌24例，腺癌6例；手术方式为食管胃颈部吻合10例，弓上吻合19例，弓下吻合1例；24 h乳糜平均引流量为（1 184±253）mL。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者注射前实施常规胸腔穿刺，抽吸干净胸腔积液。使用注射用水5 mL溶解注射用顺铂(南京制药有限公司，国药准字H20103216）70 mg /（kg·d）后，再与 0.9% 氯化钠注射液 20 mL混合，缓慢注入胸腔，用血管钳夹管2 h后再继续引流，1次/日。对照组采用常规护理措施，联合组采用以下系统护理措施。

注射前护理：1）心理护理。由于食管癌术后并发乳糜胸会导致患者呼吸困难，使其出现焦虑、烦躁等不良情绪，在注射前护理人员应用温和的语气与患者讲解胸腔注射药物的过程，并及时观察患者的情绪变动，安抚其顾虑；对患者提出的问题进行耐心、亲切地回答，以促进患者对疾病早日康复的信心。2)生理准备。给予患者纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的对症治疗。对禁食患者给予静脉输入营养，评估患者机体是否耐受注射。3)严密观察生命体征，乳糜胸常发生在术后2～15 d，护理人员应在此期间密切观察患者病情变化，详细记录胸腔引流液的颜色、引流量等变化；若胸导管引流出现乳白色液体，且患者出现胸闷、呼吸困难时，应及时报告医生进行治疗。

注射后护理：1）饮食护理。由于肿瘤导致食管狭窄，进食受限，限制了营养的摄入，且术后并发乳糜胸后会丢失大量脂肪、蛋白质，饮食中对于禁食者应从肠外营养管中给予患者无脂、高蛋白、高糖的流质饮食，对于可进食患者，应给予高热量、高蛋白与低脂肪食物。2）体位护理。患者麻醉未清醒前去掉枕头保持平卧，头偏向一侧，防止呕吐误吸。患者清晰后保持半卧位，保障胸腔引流管通畅，有利于肺膨胀、防止渗出物淤积、恢复胸膜腔负压，也有助于每天检测乳糜数量。3）疼痛护理。食管癌术后并发乳糜胸的引流管带管时间较长，极易引发引流管切口疼痛，给患者带来不适，护理人员应给予患者安静、舒适的休息环境，保持舒适的卧位，应分散患者注意力，降低对疼痛的敏感度。

1.3 观察指标

观察两组患者治疗前、治疗后第 1，3，5，7，9 d的胸腔引流量，比较平均治愈时间、治愈率、死亡率指标。治愈：胸导管拔出后无明显的临床症状，如胸闷、气促、心率加快等临床症状，饮食恢复正常，胸部X线摄片复查胸腔无积液，随诊3个月未出现复发。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表 1、表 2和图 1。

表1 两组患者胸腔引流量变化情况（±s，mL）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别治疗前治疗后联合组（n＝29）对照组（n＝30）t值P值1 236±289 1 184±253 0.736 0.336第1天1 106±254*1 125±238 0.297 0.821第3天911±214*1 074±189*3.104 0.003第5天684±165 887±159*4.813＜ 0.001第7天310±126*620±138*9.002＜ 0.001第9天90±51*433±98*16.776＜ 0.001

表2 两组患者疗效比较

图1 两组患者的胸腔引流量变化趋势图

3 讨论

食管癌主要起源于食管柱状上皮和鳞状上皮，具有较高的发病率，与职业、年龄、地区、饮食习惯、遗传等有关[5]。早期患者伴食物下咽有哽咽感，且胸骨后伴灼烧、针刺疼痛；随着疾病发展患者将出现干硬食物、半流质食物下咽困难症状，还易出现黏液样痰，实为食管分泌物及下咽的唾液；部分完全梗阻患者还将出现胸痛或背痛症状，此时肿瘤已侵犯食管外组织[6]。目前，手术是治疗食管癌的常规方式，但术后极易出现乳糜胸。食管癌合并乳糜胸若不及时治疗，则会丢失大量淋巴液，患者会因脱水、电解质紊乱、营养障碍等机体功能衰竭而死亡[7]。顺铂属于细胞周期非特异性药物，通过其化学刺激促使破口周围胸膜产生炎性反应，使得胸膜粗糙，引发破损的胸导管及其分支内的平滑肌纤维收缩闭合，减少淋巴液漏出。在顺铂胸腔注射治疗后应辅助系统性护理干预措施，可提高治愈率，延长患者生存期[8]。

系统性护理干预以患者为服务中心，且根据患者的病情与心理动态进行调整，有效疏导心理，提高对食管癌术后乳糜胸的认识，掌握饮食、体位、疼痛等多方面的注意事项。食管癌术后常并发乳糜胸，加重了患者的心理负担，会出现焦虑、烦躁等不良心理。护理人员应及时了解患者的心理动态，温柔、耐心地解答患者的疑虑；主动与患者交流，讲解疾病的发病机制与治疗过程，获得患者的信任，减轻患者的心理负担，建立良好的护患关系，消除不良情绪，提高治疗积极性[9]。营养支持是其治疗的重要环节。输送肠道吸收、合成脂类营养物质是胸导管功能之一，食入脂肪食物会增加淋巴的10倍流动量，低脂可减少乳糜液的生成量，有助于胸导管破口修复。饮食量应根据胸腔引流量进行调整，胸腔引流量较多时应控制饮食，甚至禁食。鼻饲时应抬高床头30°，避免营养液返流造成误吸。鼻饲后应再次注入温水冲洗管道。保障胸腔引流导管通畅，观察引流液的体积与性质，引流管长短合适，避免翻身活动造成扭曲与逆流脱出。术后禁饮水，通过静脉补充所丢失的蛋白质、水及电解质，间接性输入血浆，以提高患者机体免疫力[10]。本试验结果显示，联合组患者的胸腔引流量在治疗后第1天与对照组无差异性，但在治疗后第3，5，7，9天均低于对照组（P＜0.05）。说明顺铂胸腔内注射治疗联合系统性护理干预措施，可有效稳定患者病情，改善胸腔引流量，提高疾病的治愈率。联合组患者的治愈时间低于对照组，且联合组无患者转手术治疗，但对照组有3例患者转手术治疗。两组均无死亡患者，且治愈率无差异性。结果表明顺铂胸腔注射治疗联合系统护理干预治疗食管癌术后并发乳糜胸患者的临床疗效，显著优于常规护理，可提高自我保健意识与治疗依从性，改善患者的生活质量，这一结果与文献[11]的报道相一致。因此，实施系统护理联合顺铂胸腔注射，有助于患者保持良好的心理状态，提高护理满意度。

综上所述，顺铂胸腔注射治疗食管癌术后乳糜胸，临床疗效较好，结合系统化护理措施能够进一步缩短治疗时间，减轻患者的机体疼痛、缓解患者的临床症状，值得临床推广。

参考文献：

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